瑞替普酶、尿激酶经导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的疗效观察
2013-10-30隋守光王世礼施洪峰
隋守光,王世礼,孙 鹏,肖 颖,施洪峰
急性下肢深静脉血栓 (acnte deep venious thrombosis,ADVT)是血管外科常见病,其急性期中央型患者极易导致肺栓塞而危及生命。导管溶栓术(catheter directed thrombolysis,CDT) 明显提高了溶栓药物的效力、缩短了用药时间,临床应用日趋广泛 探索更为高效、安全的溶栓药物,仍是当今临床上所要解决的问题。瑞替普酶(reteplase,rPA)属第3代溶栓药物,已广泛应用于急性心肌梗死的溶栓治疗。本文将40例发病7 d内的ADVT患者,分别应用rPA与尿激酶(UK)同期进行溶栓对照治疗,初步探讨rPA治疗ADVT有效性和安全性,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
2008年12月—2012年5月我院收治ADVT患者 40例,其中男 22例,女18例;年龄26~65岁,平均42岁。所有患者均符合ADVT的临床诊断标准,并且均为超声诊断证实,均为首次发病,病程7 d以内,本次治疗前未作溶栓、抗凝及血液稀释等治疗。同时符合以下条件,① 无rPA、UK溶栓禁忌;②无对比剂过敏;③患者或其家属同意溶栓治疗并签署知情同意书。将40例患者随机分为A、B组,每组各20例。A组男8例,女12例,年龄40~65岁,平均(51±5)岁。血栓位于中央型(髂股静脉型)14例,混合型6例。B组男7例,女13例,年龄39~63岁,平均(50±2)岁。血栓为中央型12例,混合型8例。两组的年龄、性别、体重、发病时间具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 下腔静脉滤器放置 所有入组患者CDT前行下腔静脉滤器置入术。 经健侧穿刺股静脉,作下腔静脉造影,观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位并测量下腔静脉直径。如发现血栓累及下腔静脉,改由右侧颈内静脉穿刺入路,用专用推送器将Cordis Trapease滤器(上海强生医疗器材有限公司)放置在肾静脉与下腔静脉分叉之间,使其顶端位于肾静脉开口下0.5~1.0 cm处。
1.2.2 置入溶栓导管 选择经患侧腘静脉超声引导下穿刺插管。依据血栓范围,选择合适侧孔长度段溶栓导管(美国72Unifuse公司),将溶栓导管的侧孔段埋入血栓远心端内,导管末端连接微量泵。1.2.3 溶栓、抗凝治疗 A组经溶栓导管持续泵入rPA(贵州益佰药业有限责任公司,商品名瑞通立,每瓶10 Mu),生理盐水稀释浓度不超过0.2 Mu/ml,灌注流率0.5 ~1.0 Mu/h,总量不超过 20 Mu,灌注时间不少于24 h[3]。B组经溶栓导管持续泵入UK(广东天普生物化学制药有限公司,商品名天普洛欣,每瓶50万u),每次 10万 ~15万 u,于 2 h内泵入,每日 次。 组均经外周静脉同时给予肝素800 u/h静脉滴注,辅以低分子右旋糖酐袪聚治疗。治疗过程中监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FBG)。
溶栓后12 h经导管行静脉造影,以后间隔24 h经溶栓导管行静脉造影,根据血栓溶解程度调整溶栓导管位置。有下列情况之一者结束溶栓:①血栓完全溶解。② 连续2次造影检查血栓无明显变化且FBG<100 mg/dl。
1.2.4 髂总静脉支架成形术 髂静脉血栓经CDT完全溶解后,髂总静脉狭窄仍 >50%者应考虑Cockett综合征可能。本组发现Cockett综合征4例,均行球囊扩张及支架置入术,即时造影扩张效果良好。
1.2.5 观察指标及溶栓疗效评价
1.2.5.1 观察治疗前、后肢体疼痛及皮肤色泽变化:测量健、患侧肢体大腿、小腿最粗处周径差。
1.2.5.2 静脉通畅度评估参考Porter等[4]提出的标准:静脉通畅度评分,患肢静脉完全通畅0分,部分通畅1分,不通畅2分;静脉通畅改善度 =(溶栓前静脉通畅度评分 -溶栓后静脉通畅度评分)/溶栓前静脉通畅度评分×100%。
1.2.5.3 疗效判定:基本治愈指治疗后临床症状完全或基本消失,与健侧肢体对比肢围差 <1 cm,静脉造影完全通畅;好转指临床症状改善,但与健侧肢体对比肢围差 >1 cm;静脉造影通畅度 >50%;无效指症状、体征及静脉造影通畅度未达好转标准。
1.2.6 观察不良反应 观察皮肤黏膜出血、尿血、穿刺点出血、内脏及颅内出血等,以及发热、皮疹、呼吸困难等过敏反应。
1.3 统计学处理
2 结果
2.1 临床疗效
rPA组临床治愈17例,好转3例,总有效率100%;UK组临床治愈15例,好转4例,无效1例,总有效率95%。2组总有效率差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 溶栓时间比较
rPA组12 h内结束溶栓15例,36 h内结束溶栓 例,溶栓时间( 组 内结束溶栓6例,36 h内结束溶栓9例,60 h内结束溶栓3例,> 60 h内结束溶栓 2例,溶栓时间(44± 3.2)h。2组差异有统计学意义(P<0.01)。
表1 两组患者不良反应比较
2.3 不良反应
2.3.1 出血 rPA组3例出血,穿刺部位出血1例、牙龈出血1例、尿血1例,出血发生率20%。UK组4例出血,穿刺部位出血1例、牙龈出血1例、尿血1例,出血发生率20%。2组出血病例经对症处理后恢复,无内脏、颅内严重出血等并发症。
2.3.2 过敏反应 rPA组1例发热。UK组1例发热,1例皮疹。以上各项比较两组间差异均无统计学意义(P > 0.05,表 1)。
3 讨论
20世纪90年代开始应用CDT治疗ADVT,该方法可增加药物与血栓的接触面积,大大提高局部药物浓度,缩短溶栓时间,提高溶栓效率。目前,CDT已成为治疗ADVT的重要手段[2]。
CDT所用溶栓药物以UK应用最为普遍。UK的特点是对新鲜血栓溶解迅速,无抗原性,不足之处是选择性差,无靶向性。rPA属于第3代溶栓药物,是rt-PA的缺失变构体。由于去除了与肝内灭活相关的部分结构,半衰期长,静脉推注后血浆半衰期达13~16 min,并且具有很强的纤维蛋白选择性,具有渗透性溶栓的优点,有利于药物从外到内逐步将血栓完全溶解。本研究结果也显示rPA组比UK组溶栓时间短,差异有统计学意义(P<0.01)。国内学者有应用UK报道,总有效率88.3%,溶栓时间平均 47 h[5-8]。 Castaneda 等[3]使用 rPA 治疗 25 例ADVT 患者,总有效率 92%,溶栓时间(21± 1.5)h。 本研究结果与以上文献报道接近。rPA起效迅速较UK具有良好的时效性[9]。静脉血栓形成时间长短直接影响CDT效果及溶栓时间。本课题限定ADVT入组,静脉血栓形成时间短[10];另外,本研究对发现的4例Cockett综合征,及时行髂总静脉球囊扩张、支架植入术。本研究结果较有关报道总有效率高,溶栓时间短,可能与以上原因有关。
CDT不良反应主要是出血,出血可发生在穿刺局部、后腹膜、骨骼肌、胃肠道、泌尿系统等。本研究rPA组出血发生率为20%,UK组出血发生率为15%。出血轻微,以穿刺点和泌尿系统为主,经对症处理后恢复,无严重内脏、颅内出血等并发症发生。该结果与殷敏毅等[11]报道接近。rPA组出血发生率略高于UK组,可能与rPA半衰期较UK长,持续泵入给药造成rPA体内一过性高浓度有关。出血与溶栓药物剂量、用药时间长短、抗凝程度有关。为预防出血发生,溶栓期间应每6~8 h复查FBG和PT,并使之分别维持在100 mg/dl以上和60 s以下。值得强调的是FBG并不能预测出血[12],本组出血患者FBG均在溶栓允许范围之内。另外,本研究rPA组及UK组仅发生极轻微过敏反应。
综上所述,本研究初步证明在ADVT溶栓治疗中,rPA溶栓起效迅速,是一种安全有效的溶栓药物,较UK具有良好的时效性。然而,决定性的结论需要通过多中心、大宗病例研究进一步证实。
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