通液诊疗仪碘水加压法子宫输卵管造影的临床应用

周德秀，胡惠良，张同华，董伟华，刘 胜，辛利达

输卵管阻塞是女性不孕症的最常见原因［1-3］。在女性不孕症检查中子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是经济有效的检查方法［4］。 常规 HSG 存在一定的假阴性或假阳性［5］。 我们采用通液诊疗仪（YLD-200）碘水加压法行HSG检查，不仅可以诊断子宫及输卵管病变，同时可对阻塞输卵管行压力疏通，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年6月—2011年12月不孕症患者103例，其中原发性不孕35例（盆腔炎23例、有通水试验史2例、要求造影10例）；继发性不孕68例（均有流产史1～3次或引产史或分娩史、6例一侧输卵管手术切除）。患者年龄21～40岁，平均31岁。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 通液诊疗仪加压3 min，压力达16 kPa，仍不见对比剂进入腹腔定义为输卵管阻塞。再通成功：对比剂从伞端溢出，不断向盆腔扩散，宫腔回缩，输卵管显影，患者疼痛减轻，阻力减小。通而不畅：多次加压后有少量对比剂进入盆腔，弥散范围小或有盆腔包裹，盆腔及输卵管回缩不明显，痛感有所减轻，阻力有所下降。不通：经多次加压仍未开通，无对比剂溢入盆腔，宫腔和阻塞的输卵管段扩张，疼痛加重，阻力增大，伴积水者，输卵管扩张，全程显影［6］。

1.2.2 术前准备 术前妇科常规白带检查，出、凝血指标检查，除外禁忌证。月经干净后3～7 d造影，术前3 d禁止同房。术前15 min肌内注射阿托品0.5 mg，以消除紧张及输卵管痉挛，术前告知患者诊疗过程中可能出现的情况并在同意书上签字。1.2.3 检查方法 患者取截石位，外阴常规消毒后铺巾。用窥阴器暴露宫颈、碘伏消毒。将双腔球囊导管置入宫腔，球囊内注气，未产妇2～3 ml，经产妇3～4 ml，具体依宫颈松紧程度而定（下例2种情况需增加球囊内气体量：阻塞输卵管加压开通时，宫颈管口增大，球囊变形外移；一侧开通后，利用导管头堵住开通侧子宫角部，为有效封堵，须增加并随时调整球囊内气体量）。稍稍回抽确定封紧宫颈口。将导管腔与通液诊疗仪相连，电视监视下，注入碘海醇，

观察子宫腔及输卵管显影情况，并实时点片。当输卵管阻塞时，利用通液诊疗仪逐渐增加宫腔内压力。通液诊疗仪通常使用的压力范围是16～32 kPa，当宫内压接近32 kPa时，注速自动从8 ml/min渐降至4 ml/min，大于32 kPa时诊疗仪发出蜂鸣警报（同时停注）。此时如患者耐受情况良好，可按“运行”按钮继续加压，如果压力升至50 kPa，再次警报或发现静脉淋巴逆流应立即暂停检查。如患者情况良好可继续加压直至输卵管开通。一侧开通后，调整导管头位置，使导管头盲端对准开通侧，增加球管内气体量，抵于子宫角部，封堵开通侧输卵管开口，然后加压，使另一侧输卵管造影开通。观察记录的图像及通液诊疗仪显示的压力数值、患者情况，随时作出诊断及决定进程。压力高低视患者耐受度、输卵管阻塞度及宫颈内口功能情况决定，以球囊不反弹回阴道、患者又能忍受为原则。

1.2.4 开通后输卵管通液 输卵管开通后手推通液，观察盆腔内对比剂流动情况及阻力，确定盆腔粘连程度。电视透视下用一次性10 ml针管手工推注，分次推入治疗液 （含α糜蛋白酶 4 000 u、庆大霉素8万u、地塞米松10 mg、2%利多卡因3 ml和适量对比剂混液）。观察输卵管开口及盆腔内通液弥散情况、感受阻力下降程度并观察患者反应，如阻力下降不明显或不下降及盆腔内对比剂弥散不佳，可增加生理盐水20 ml，总液体量控制在80～100 ml。一旦发生静脉或淋巴逆流立即停止操作。20 min后摄取盆腔弥散X线片。

1.2.5 术后处理 患者卧床休息24 h，酌情应用抗生素，禁止性生活2周，禁止盆浴2周，术后1个月于月经干净3～5 d后在门诊再次进行子宫输卵管通液治疗，以巩固疗效。

2 结果

2.1 子宫输卵管造影结果

103例造影过程顺利，子宫输卵管正常17例，子宫异常6例，80例共151条输卵管阻塞，输卵管近端阻塞17条，输卵管远端阻塞134条。

2.2 再通结果

80例患者151条输卵管阻塞中，碘水加压法输卵管成功疏通128条（84.8%），其中左侧输卵管开通的平均压力为24 kPa，对比剂进入盆腔的平均压力为25.3 kPa；右侧输卵管开通的平均压力为28.4 kPa，对比剂进入盆腔的平均压力为28.6 kPa（图1）；压力超过50 kPa以上仍未开通的有23条。开通后手推通液阻力明显下降45例、轻度下降30例、不下降5例。

2.3 不良反应

术中出现静脉逆流3例，卧床观察1 h后无其他不良反应。局部疼痛56例，有轻度恶心、呕吐等血管迷走神经反应4例（5%），给予对症处理后均于30 min内缓解。少量阴道流血50例，未经处理自行停止。无盆腔感染或输卵管穿孔发生。所有不良反应中未作处理者均在30 min内缓解。

3 讨论

HSG是经典的判断宫腔和输卵管通畅情况的方法。然而常规HSG对输卵管阻塞的诊断存在不足，常不能鉴别输卵管阻塞的原因，如输卵管痉挛或机械性阻塞，是膜性粘连、黏液栓阻塞还是纤维性粘连阻塞等，特别是对间质部输卵管阻塞的诊断更显不足。本组采用通液诊疗仪碘水加压法行HSG，有助于鉴别阻塞原因，如黏液栓子、膜性粘连则较易清除、分离，而使输卵管再通，免去不必要的腹腔镜、剖腹探查术等创伤性手术。

正常子宫腔与腹腔相通，当双侧输卵管粘连闭塞后，使用球囊堵住子宫颈口，子宫腔就形成一个密闭腔隙。经导管向宫腔内注入适量对比剂，即可显示子宫腔的形态和输卵管阻塞部位。利用通液诊疗仪增加宫腔内的压力，在压力作用下输卵管会逐渐扩张，粘连管腔间的无伸展性的纤维会断裂，与黏液栓或细胞碎屑一起脱落被液体冲走。通液诊疗仪碘水加压法HSG的治疗作用是通过对比剂和通液药物溶液（有抗炎和防止粘连作用）流体压力对输卵管的挤压、分离产生的，从而避免了对比剂（碘化油和碘水溶液）所致的输卵管括约肌痉挛和宫腔扩张性疼痛而导致的输卵管阻塞的假象。输卵管不同部位粘连阻塞程度不同，因而疏通时通液诊疗仪显示的压力也不同，本组中10%病例近端阻塞程度大于远端。另外双侧输卵管的阻塞程度也不一样。如果阻塞严重，提高压力，阻塞端管腔会局限性扩张，呈囊状或杵状改变，是无法开通的征像，则放弃继续加压疏通。

另外，输卵管周围粘连也会导致输卵管蠕动及拾卵功能损伤、妨碍受孕卵进入子宫腔进而导致不孕。术后通液能够加大伞部裂口，所以根据图像情况加大推注力度，裂口会有效扩大，表现为阻力突然下降并有一减压感，使盆腔粘连缓解，输卵管周围粘连松解，有助功能恢复。一般注射30～40 ml时阻力有明显下降。另外，通液中的药物有助于纤维组织软化，预防再粘连，大量通液冲洗开通的输卵管腔道及稀释输卵管末端位于盆腔间高浓度不明不孕因子，有助于功能恢复［7］。

与常规HSG不同的是，通液诊疗仪碘水加压法还可以提供碘水压力数值，客观准确，能及时发现问题并作出调整，图像细节显示清晰，与压力曲线有点对点对应，阻塞程度量化，造影及阻塞开通全程监控。精确控制注入速率、压力，随时中止及再注入，使操作安全，无盲区，在诊断同时实行阻塞输卵管开通术，一次检查完成诊断及治疗，有效减轻了患者精神及心理负担、经济压力［8］。整个治疗时间短，一般半小时可完成，减少了医患双方接触射线剂量，可以较大规模开展工作。

相对于导丝的机械开通，本法不会损伤输卵管内膜，因为液态对比剂更容易通过迂曲的输卵管；而导丝则可能损伤其内膜［9］。下列情况，利用本法难于开通：病变时间较长，粘连阻塞较重；输卵管中、重度积水；输卵管结核等。

本组疼痛发生率高，与通液诊疗仪加压有关。一般是短暂性疼痛、加压时疼痛及术后疼痛，无严重不良反应及后遗症。本组病例在宫腔加压时3例发生静脉逆流，除有短暂性疼痛外，无严重不良反应及后遗症。在开通病例中，对比剂进入盆腔后，腹膜刺激症状轻微，仅有轻度不适，个别重度输卵管积水者，滞留在高度扩张的输卵管中的对比剂会产生胀痛，后缓解。

电视监视下通液诊疗仪碘水加压法输卵管造影术把诊断与治疗结合起来一次完成，简化手续，提高效率，降低诊疗费用，减少照射剂量，同时可以压力量化，提高了诊疗安全性，值得临床推广应用［10］。

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