放射性125I粒子植入近距离放射治疗18例口腔癌的疗效观察
2013-11-01蒲德利廖江荣
蒲德利， 廖江荣， 彭 刚
口腔癌属黏膜上皮性肿瘤，病理表现以鳞癌为主，口腔癌的治疗主要有外科手术治疗和放射治疗。有很多年龄大，心肺功能差，不能耐受手术及外放射治疗，有少部分放弃外科手术及外放射治疗。我科从2008年9月—2012年4月对18例不能耐受或拒绝外科手术的口腔癌患者，采取放射性125I粒子近距离放射治疗取得了较好的疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 入选病例标准 所有病例经组织病理学证实，既往均未针对肿瘤治疗史，KPS功能状态评分＞60分，不能耐受或拒绝外科手术，预计存活时间大于6个月，肝肾功能、凝血功能、血常规基本正常。1.1.2 临床资料 18例口腔癌患者，男12例，女6例，年龄71～86岁，平均80岁。全部病理学证实为鳞状细胞癌，其中牙龈癌5例，舌癌3例，颊黏膜癌6例，口底癌4例。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）15例，冠心病11例，糖尿病7例。每例患者均有溃疡病灶，6例伴颈部淋巴结转移，转移淋巴结10个，患者主要症状为疼痛，溃疡面接触性出血，影响进食及语言交流。
1.1.3 仪器设备 粒子植入器械采用国产18 G粒子植入针和转盘式植入枪。计算机三维治疗计划系统（TPS）和质量验证系统由上海亚医科技有限公司提供。放射性125I粒子由天津赛德生物制药有限公司提供，粒子长4.5 mm，外径0.8 mm，半衰期59.6 d，每颗粒子放射活度为0.60～0.80 mCi（2.22×107～2.96 × 107Bq）。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 查血常规、凝血四项、心电图、肝肾功能、签手术知情协议书等。将层厚2 mm，CT平扫包含靶区及周围重要口腔脏器的连续平扫图像，输入治疗计划系统（TPS），计算出粒子数、粒子布源及总剂量。
1.2.2 手术方法 CT引导下穿刺，根据靶病灶位置结合患者的具体情况及实际操作的需要，选择体位，定位确定穿刺点，消毒、铺巾，局部麻醉，采用扇形布针直达靶点，将125I放射性粒子植入肿瘤靶区和外周0.5 cm，粒子间距0.5～1 cm。
1.2.3 术后处理 术后即刻行CT扫描，层厚2 mm，观察有无粒子移位，密切监测生命体征，术后常规肌肉注射或静脉注射止血药物，酌情使用抗生素预防感染，检查手术环境有无脱落丢失粒子，做好粒子使用记录。将图像传送到计算机TPS进行质量验证。
1.2.4 疗效观察 治疗后2个月复查CT评价疗效，CT层厚2 mm，判断疗效标准为完全缓解（CR）：肿瘤完全消失超过1个月，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状像或粒子的金属影；部分缓解（PR）：肿瘤缩小，肿瘤最大直径及最大垂直两径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月；病变稳定（SD）：病变垂直两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月；病变进展（PD）：病变两径乘积增大超过25%。有效率为CR+PR。
1.3 统计学分析
采用SPSS13.0，Kaplan-Meier方法计算生存率。
2 结果
2.1 近期疗效
本组18例患者，每例布源14～32颗，平均18.5颗。颈部转移淋巴结每个布源2～5颗，平均3.6颗。治疗后1、2、6个月时复查溃疡病灶均有不同程度缩小或消失，术后1个月表面接触性出血减少，疼痛减轻；2个月后病灶表面干结，无接触性出血，疼痛明显好转；6个月后溃疡灶基本消失，无疼痛。原发灶及转移颈部淋巴结治疗2个月评价疗效。原发灶有效率（CR+PR）为88.9%，颈部转移淋巴结有效率（CR+PR）为90.0%，见表1。
表1 治疗2个月后疗效评价
2.2 生存时间
随访9～24个月，其中1、2年累计生存率分别为94.4%、72.2%，中位生存期为18个月，见图1。
2.3 不良反应
术中出血量较少，无需处理；术后疼痛（多为一过性穿刺所致），无需特殊处理，一般对症治疗后好转。无一例患者术后感染及病灶周围正常组织放射性损伤。
图1 18例口腔癌行放射性125I粒子植入治疗后累计生存函数曲线（Kaplan-Meier法）
3 讨论
口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤，病理以鳞癌为主，分级多属中、高分化癌，区域性淋巴转移率高，而全身远处转移率较低［1］，原发灶及区域性淋巴转移的控制好坏直接与患者的生存率有关。口腔癌目前常规治疗外科手术及放疗，化疗疗效差。本组患者年龄大，大多合并COPD、心脏疾病致心肺功能差或患有糖尿病，不能耐受手术及外放疗。部分患者认为手术治疗可使容貌及正常功能造成损害，甚至可能残疾，不愿接受手术；外放射治疗难以达到病灶高剂量，特别合并有淋巴结转移时，由于靶区较大，实施有效治疗更困难，近年来放射性I125粒子植入近距离放射治疗肺癌［2-3］、肝癌［4］多有报道，疗效显著。
放射性125I粒子在口腔颌面部恶性肿瘤及区域淋巴结转移治疗有多家报道［5-7］，能使瘤体缩小或消失，延长患者生存时间，症状得到很大程度的缓解，局部控制转移淋巴结，不良反应轻。放射性125I粒子治疗口腔癌优势是属于组织间放疗，局部剂量高，持续时间长，适形好，对周围正常组织的损伤小，对肿瘤细胞的杀伤力强，能大大提高局部控制率［8］。
放射性125I粒子组织间植入治疗恶性肿瘤的原理［9］：① 直接作用。放射性125I粒子释放出的低能量γ射线使肿瘤细胞核DNA双链断裂，造成肿瘤细胞不可修复性损伤；对肿瘤细胞各生物周期持续不间断的对照射，可增加氧与静止期的肿瘤细胞对放射线的敏感性。②间接作用。射线使水分子电离产生自由基，自由基与生物大分子相互作用，再作用于DNA链，引起DNA的损伤。③ 放射性125I粒子穿透能力仅为1.7 cm左右，对肿瘤周边正常组织损伤很小，较大限度地保护了正常组织功能，能最大限度降低放疗的不良反应；持续的近距离照射还避免了外放疗间歇期肿瘤细胞再增殖的问题，能最大程度杀伤肿瘤细胞，从而提高疗效。
本研究采用放射性125I粒子植入治疗口腔癌，结果显示治疗后复查溃疡病灶均有不同程度缩小或消失，术后1个月表面接触性出血减少，疼痛减轻；2个月后病灶表面干结，无接触性出血，疼痛明显好转；6个月后溃疡灶基本消失，无疼痛。原发灶有效率为88.9%，颈部转移淋巴结有效率为90.0%；1年、2年累计生存率分别为94.4%、72.2%，中位生存期为18个月；不良反应轻，术中少量出血，无需处理；术后疼痛（多为一过性穿刺所致），无需特殊处理，一般对症治疗后好转，无一例患者术后感染及病灶周围正常组织放射性损伤。
综上所述，放射性125I粒子植入治疗口腔癌疗效显著，能减轻疼痛，延长生存时间，不良反应轻，操作简便安全。放射性125I粒子植入治疗口腔癌可作为一种治疗口腔癌的有效方法，值得关注。
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