冠状动脉介入治疗后迟发型对比剂肾病

潘静薇，陆志刚，张佳胤，宣昶有，祁 晟，汪年松，魏 盟

对比剂肾病（CIN）定义为使用对比剂48～72 h后患者血清肌酐（Cr）绝对值升高44 μmol/L或相对值升高25%［1］。CIN是住院患者急性肾功能衰竭的常见原因，放射性对比剂的使用不仅导致CIN发病率、死亡率的升高，而且增加医疗开支和延长患者住院时间，甚至部分患者发展为慢性终末期肾病需要接受透析治疗。随着冠状动脉介入治疗（PCI）的广泛开展，CIN作为冠心病介入治疗的常见并发症，与冠心病患者临床事件率密切相关［2-3］。在临床随访PCI术后患者时，发现部分患者使用对比剂后48～72 h内并未出现CIN，但在远期随访 （≥1个月）中，发生肾功能恶化，并达到CIN诊断标准，因为这部分患者的CIN发生较晚，我们将其定义为迟发型CIN。随访中同时发现迟发型CIN患者的肾功能不全大都无法恢复，而且临床事件率较高。因此，我们拟对这部分患者进行观察。

目前，国内PCI常用的对比剂为含碘的等渗或低渗非离子型对比剂，其中等渗性非离子型对比剂的肾毒性低于高渗离子性对比剂［4-5］，因此，本中心自2007年对预行冠状动脉造影的患者采用美国肾脏基金会定义的肾脏疾病饮食方程式（diet in renal disease，MDRD）进行评估，计算估测的肾小球滤过率（eGFR）：（ml·min-1·1.73 m-2）：186 × （血清肌酐 mg/dl） -1.154 ×（年龄） -0.203 × （0.742 女性）［6］；如果患者 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，采用等渗性非离子型对比剂——碘克沙醇，目的是降低对比剂对PCI患者肾功能的损伤。本研究分析近4年使用碘克沙醇进行PCI治疗患者的资料，以期了解碘克沙醇在PCI治疗中的肾脏安全性，进一步分析导致迟发性CIN的因素和转归。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究观察我中心2007年6月—2011年6月采用碘克沙醇（威视派克）行PCI治疗患者治疗前后血清Cr和相关的临床数据。去除术前已行透析4例和资料不完整的21例，共纳入分析242例，所有患者术前 eGFR 均 <60 ml·min-1·1.73 m-2。

1.2 肾功能不全的定义

肾功能评估包括检测术前基线Cr，术后2～3 d、术后1、3个月血清Cr。慢性肾功能不全定义为有肾脏病史，基线Cr≥106 μmol/L（即 Cr≥1.2 mg/dl）。CIN定义为 PCI术后 2～3 d血清 Cr升高44 μmol/L 或较术前相对值升高 25%［1-7］。 本研究发现部分患者术后2～3 d血清Cr无明显升高，但在术后1个月后出现升高，并达到CIN诊断标准，将其定义为迟发性CIN。

1.3 观察项目和分组

收集患者的一般资料（年龄、性别、身高、体重指数、糖尿病史、高血压史、周围血管疾病史、慢阻肺史）以及基线资料（冠心病史、充血性心力衰竭史、稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、心源性休克、PCI史、冠状动脉旁路移植术史）。参照Mehran危险积分标准［8］对患者进行评分。检测患者术前、术后2～3 d、1、3个月的血清Cr值。PCI相关心肌梗死定义为PCI术后24～48 h肌钙蛋白升高 5倍 （cTnI≥ 0.2 ng/ml），高脂血症 （TC≥4.8 mmol/L或 LDL-C ≥ 3.2 mmol/L），贫血（Hb≤90 g/L）。记录对比剂用量，高或低对比剂用量定义为>140 ml或 ≤ 140 ml［9-10］，血管病变类型（正常、单支、2支、3支）。观察1年以后的临床事件、心脏事件［新发心肌梗死、心源性死亡、支架内血栓、再入院（再发心绞痛或新发心力衰竭）］、脑率中，因肾功能不全新发肾脏透析。

患者按照PCI后肾功能分为肾功能无恶化组178例、CIN组35例和迟发性CIN组29例。

1.4 统计学分析

采用SPSS统计软件进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数 ±标准差表示，并采用ANOVA进行多组间和两组比较。对各危险因素和临床事件与CIN和迟发型CIN进行相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线数据比较

统计显示三组患者合并糖尿病、慢性肾功能不全、心力衰竭等疾病比较差异有统计学意义 （P<0.05），见表1，但CIN组和迟发性CIN组间差异无统计学意义（ 危险积分在肾功能无恶化组、CIN组和迟发性CIN组分别为5.02±1.64、6.97±2.51和 6.72±2.48，组间差异有统计学意义（P<0.001），但后两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 三组相关基线数据分析

2.2 冠状动脉病变程度和对比剂用量比较

术中对比剂用量大于140 ml者的比例各组间差异有统计学意义（P<0.05），人均对比剂用量迟发型 CIN 组为（130.5 ± 30.4）ml，CIN 组为（140.9 ±22.7）ml，均显著高于肾功能无恶化组的 （112.7±40.0）ml，组间差异有统计学意义 （P<0.001），但CIN组与迟发型CIN组间差异无统计学意义 （P=0.234）。冠状动脉病变程度三组间差异无统计学意义（P>0.05，表 2）。

表2 冠状动脉造影相关数据分析

2.3 临床事件率比较

242例患者随访1～4年（平均2.6年），心血管事件和全因死亡三组间差异有统计学意义 （P<0.05），与肾功能无恶化组相比，CIN和迟发型CIN组的心血管事件和全因死亡率显著增高，但两组间差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

表3 随访1年中临床事件率

3讨论

心脏病患者因同时伴发多种疾病，如高血压、糖尿病、外周血管疾病、心力衰竭等，在应用对比剂时较普通人群更易发生CIN。相关资料显示如果将血清Cr值升高25%定义为CIN，那么心脏病患者使用对比剂后CIN的发生率高达15%。对于有基础肾功能不全的心脏病患者风险更高［11］。在一项纳入16 000例住院患者使用对比剂的大型回顾性研究中，CIN的死亡率高达34%，原有肾功能不全的CIN患者死亡率增加了5.5倍［12］。国内相关报道急性冠状动脉综合征患者PCI后CIN发生率为15%，而慢性肾功不全患者行PCI治疗病死率显著增加［13-14］。

鉴于此本中心对 PCI术前 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者采用肾毒性小的碘克沙醇［15］，并严密随访PCI术后患者肾功能变化，结果显示CIN的发病率为14.5%，慢性肾功能不全仍是CIN的主要原因。随访时意外发现有些患者在PCI后2～3 d并未出现血清Cr值明显升高，但在应用对比剂1个月后则显著升高，并达到目前公认的CIN诊断标准［16-17］，由于这部分患者CIN发病较晚，明显超出CIN诊断时间范围，我们将其定义为迟发型CIN。

此前 Brown等［18］于 2008年提出一过性 CIN（应用对比剂后48 h出现，2周内消失）和永久性CIN（应用对比剂后48 h出现，2周内不消失）定义，发现二者的死亡率显著高于肾功能正常组。迄今无人提出迟发型CIN现象，本研究首次定义迟发型CIN。为了明确其产生原因，探讨其危险因素、病变特点和临床转归，我们将患者分为三组，迟发型组、常规意义的CIN组、应用对比剂后肾功能无显著恶化组，发现导致迟发型CIN的危险因素为糖尿病、慢性肾功能不全、心功能不全，迟发型CIN与常规意义上的CIN组间差异无统计学意义，Mehran风险积分大于8具有很好的预测作用［19-20］。同样，迟发型CIN患者的心血管事件率和全因死亡率显著高于非CIN患者。再次强调Mehran风险积分在PCI治疗中的作用。强调即使肾毒性小的对比剂同样需要注意术中用量［21-22］。CIN是医源性肾功能衰竭的重要原因，严重影响患者临床预后。

进一步探讨两组CIN间关系发现，两组在危险因素、冠状动脉病变程度和心血管临床事件率均相似，但是CIN组术中对比剂用量高于迟发型CIN组，差异虽未达到统计学意义，但趋势明显，因此我们推测对比剂量的差异可能是肾功能降低患者（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2） 并发 CIN 或迟发型CIN的一个因素。当然PCI术后患者病情变化如心力衰竭，联合用药较多，如ACEI和ARB类、阿司匹林等均可能与迟发型CIN的发生相关［23-24］。

本研究局限是单中心，此外血清Cr检测时间点如能增加术后2周、2个月、6个月和12个月，则能进一步明确迟发型CIN发生时间段和转归，同时应进一步扩大样本量。

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