28179例血培养病原菌分布及耐药性分析

孙国全，王 倩，褚云卓，田素飞，丁丽萍，郭丽洁，李富顺

(中国医科大学附属第一医院检验科，辽宁 沈阳 110001)

近年来，由于抗菌药物、抗肿瘤、免疫抑制剂等药物的使用以及侵入性诊疗技术的开展和临床应用使患者发生血流感染的几率大大提高。血流感染是严重的感染性疾病，死亡率达35.0%［1］。血培养阳性是临床血流感染病原学诊断的金标准，其药敏试验结果也为临床使用抗菌药物治疗感染提供重要依据。血培养检查的快速、准确和药敏结果对诊断和治疗血流感染具有重要的临床意义。本研究对中国医科大学附属第一医院2009年至2012年4 a间28179例血培养进行回顾性调查，分析血培养阳性标本分离病原菌的菌种分布和耐药性特征，旨在为临床血流感染的诊治及抗菌药物的合理应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

标本来源:收集中国医科大学附属第一医院2009年至2012年4 a间各科室送检的血培养标本28179例，共分离出3295株病原菌(去除分离自同一患者的重复菌株)。

1.2 方法

1.2.1 试验方法 应用美国 BD公司BACTEC9240型全自动血培养仪及其配套血培养瓶进行培养，仪器报警后取出转种血平板、麦康凯平板及巧克力平板，分离所得病原菌采用法国生物梅里埃公司Vitek-2或美国BD Phonenix 100进行细菌鉴定和药敏试验，结果判断按照2012年CLSI标准进行，厌氧菌采用梅里埃公司API 20A试剂条鉴定。

1.2.2 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2.3 统计方法 病原菌分布及耐药性采用WHONET5.6软件进行分析。

2 结果与分析

2.1 血培养阳性标本分离病原菌的种类与分布

从28179份血培养标本中，共分离出病原菌3295株，具体分布见表1。

表1 血培养分离病原菌分布构成比Table 1 Constituent rations of pathogens isolated from blood culture

2.2 主要革兰阳性及阴性细菌对抗菌药物的耐药性

葡萄球菌属、肠球菌属、肠杆菌科及非发酵菌的耐药性见表2和表3。

表2 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率(%)Table 2 drug resistance rates(%)of the major gram-positive bacteria

表3 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)Table 3 drug resistance rates(%)of the major gram-negative bacteria

2.3 假丝酵母菌属对常用抗真菌药的耐药率

白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌对5-氟胞嘧啶的耐药率分别为4.7%、5.9%，热带假丝酵母菌对伊曲康唑的耐药率为6.2%，而对其他抗真菌药均表现为敏感。

3 讨论

本研究显示，中国医科大学附属第一医院送检的28179例血培养标本共分离出病原菌3295株，阳性率为 11.69%，略高于国内报道［2］，其中革兰阳性球菌1649株，占50.05%;革兰阴性杆菌1331株，占40.39%;真菌 112株，占 3.4%。分离最多的为凝固酶阴性葡萄球菌(34.26%)，其次是大肠埃希菌(10.44%)、肺炎克雷伯菌(8.22%)、鲍氏不动杆菌(5.13%)、金黄色葡萄球菌(4.8%)、铜绿假单胞菌(3.28%)、屎肠球菌(3.28%)，与国内文献报道大致相同［3-4］，血培养中分离最多的真菌为白假丝酵母菌(1.31%)。凝固酶阴性葡萄球菌为人体皮肤的正常菌群，采血时消毒不严格难免会引起污染，造成假阳性，有文献报道，该菌在血培养中有40.0%为污染菌［5］，但国外报道30.0%的医院血流感染是由凝固酶阴性葡萄球菌引起的［6］，提示临床应规范血培养采集，结合临床资料判断是否为致病菌。革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和屎肠球菌的分离率也较高。革兰阴性菌主要以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。血培养分离率较高的前5位科室是重症医学科、感染科、血液科、风湿免疫科和呼吸科，可能与相关病区患者危重程度、免疫状况、广谱抗菌药物的广泛使用、免疫抑制剂和侵入性治疗等因素有关。

药敏结果分析显示，葡萄球菌属对青霉素、苯唑西林、红霉素、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率较高，未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的葡萄球菌属。MRSA和MRSCN的耐药性表现为多药耐药性，MRS耐药率明显高于MSS株。肠球菌属对利福平、环丙沙星、红霉素和复方新诺明的耐药率较高，其中45%以上的粪肠球菌和屎肠球菌对高水平氨基糖苷类耐药，分离出对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的屎肠球菌，而未发现粪肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药。

肠杆菌科中分离出对碳青霉烯类药物亚胺培南和美罗培南耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株分别占 57.56%、36.9%，产 ESBLs株耐药率明显高于非产ESBLs株，超广谱β-内酰胺酶是对β-内酰胺类药物产生耐药性的主要原因，该酶是丝氨酸蛋白酶的衍生物，肠杆菌科的ESBLs是细菌染色体外(质粒介导)的蛋白质，它能水解抗菌药物中的β-内酰胺环而使抗菌药物失活，尤其是头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南等广谱头孢菌素，该酶可通过质粒形式在细菌间传播，而酶抑制剂类的阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦以及阿米卡星的耐药率较低，可作为经验治疗用药。非发酵菌以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌为主，铜绿假单胞菌对喹诺酮类、氨基糖苷类和碳青霉烯类、四代头孢菌素及酶抑制剂类的耐药率较低，均小于15%，明显低于中国医科大学附属第一医院连续七年铜绿假单胞菌的耐药性变化趋势，可能与本研究只选取血液标本，而褚云卓等［7］的研究对象包含各类标本，且以痰标本占多数有关。

鲍氏不动杆菌显示出多药耐药性，中国医科大学附属第一医院自2005年底出现泛耐药鲍氏不动杆菌(PDRAB)以来，连续 4 a监测 PDRAB同源性，结果显示PDRAB克隆呈现多样性，按流行时间顺序出现A、B、C、D、E 5种克隆，其中 A、C、E克隆为主要流行株，A、C克隆出现亚型。A克隆构成比最高，占70.0%，2005年底至2008年引起器官移植、外科ICU、烧伤及神经外科病房患者PDRAB感染暴发流行;C克隆流行于2007年9月至2008年，占7.8%，仅见于外科ICU;E克隆2008年10月至2009年5月流行于外科ICU，占14.4%，引起ICU患者PDRAB感染暴发流行［8］。鲍氏不动杆菌显示出多药耐药性可能与中国医科大学附属第一医院PDRAB的流行有关，应加强医院感染的监测和控制。

真菌引起的血流感染通常为医源性的，常继发于大量广谱抗菌药物的应用、留置导管、肿瘤、艾滋病、复杂手术等。本研究显示血培养分离的真菌占3.4%，以假丝酵母菌属为主，虽然耐药率比较低，但假丝酵母菌血症的发生大大增加了患者的病死率和经济负担，延长住院时间。

综上所述，血培养阳性是临床血流感染病原学诊断的金标准，其药敏试验结果也为临床使用抗菌药物治疗感染提供重要依据。临床医生应提高对疑似败血症患者血培养和导管的送检率，注重病原菌培养和耐药性监测，掌握病原菌的分布和耐药规律，可为临床合理正确应用抗菌药物和减少耐药菌的产生提供参考和科学依据。

［1］Hoyen DL，Arias E，SmthBL，et al.Deaths:final data for 2008［J］.National vital statistics Reports，2009，49(8):1-12.

［2］徐莉芳，谭代林.1368份血培养的病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(8):1722-1724.

［3］栗方，曹彬，刘颖梅，等.血培养标本的病原菌构成及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(9):1319-1322.

［4］孙琪，刘军，齐桂云，等.血培养病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(14):2141-2143.

［5］陈杏春，赵丽.血培养标本中病原菌的种类分布及其耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(19):2650-2652.

［6］Piette A，Verschraegen G.Role of coagulase-negative staphylococci in human disease［J］.Vet Microbiol，2009，134(1-2):45-54.

［7］褚云卓，年华，欧阳金明，等.连续七年铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性变化分析［J］.微生物学杂志，2008，28(5):110-112.

［8］王倩，孙国全，欧阳金明，等.泛耐药鲍氏不动杆菌碳青霉烯酶基因型研究［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(20):4431-4434.