创伤性骨关节炎法医学鉴定41例分析

黄 敏，施晓玲

（苏州同济司法鉴定所，江苏 苏州215004）

各种原因引起的关节内骨折或者关节内其它组成结构的损伤，可破坏关节结构的完整性，损伤若累及成熟的关节软骨，常难以愈合，往往导致软骨组织坏死，最终可引发创伤性骨关节炎[1]。因此，从本质上来说，创伤性骨关节炎系损伤的并发症，属继发性骨关节炎。同时，临床研究也已经表明，各种急、慢性病因导致关节面上局限的软骨破坏或缺损均足以导致整个关节的退行性变。一般认为，机械因素对关节软骨的损伤不仅取决于负荷强度，还与作用时间密切相关。骨关节炎的发生通常都是一种长期的、逐渐发生的病变过程[2]。因此，创伤性骨关节炎常需与原发性骨关节炎以及其他病因引起的继发性骨关节炎相鉴别，而且其病变过程、临床表现往往存在较大的差异，现行法医学鉴定标准亦缺乏统一规定，时常导致鉴定实践中出现分歧意见。笔者通过回顾性分析41例创伤性骨关节炎鉴定案例，从创伤性骨关节炎的诊断、临床表现、分级以及在法医学鉴定中标准适用等方面加以讨论，供同行探讨、参考。

1 案例资料

1.1 一般资料

本组案例均来源于苏州同济司法鉴定所2006～2010年受理的临床诊断为创伤性骨关节炎的法医临床学鉴定案件，共41例。本组案例的委托事项包括伤残等级评定39例，误工期限鉴定41例。

本组被鉴定人男性25例，女性16例。年龄分别为：20～30岁 1 例，31～40 岁 2 例，41～50 岁 28 例，51～60岁10例；平均年龄46岁。

经鉴定人分析临床病历并阅片，按相关医学标准认定为创伤性骨关节炎的计39例。

1.2 致伤方式与损伤部位

交通事故致伤34例，工伤事故致伤5例，纠纷互殴致伤2例。

肩部损伤2例，髋部骨折8例，膝部骨折9例，膝部韧带、半月板损伤4例，踝部骨折8例，足部（跟距骨、楔骨、骰骨、跖骨）骨折8例，掌骨骨折1例，小指骨折1例。

1.3 临床诊疗情况

原发性损伤临床治疗情况：手术内固定治疗29例（其中植骨2例），非手术治疗12例。

创伤性骨关节炎确诊的间隔时间：伤后3个月以内诊断的2例，伤后3～6个月诊断的7例，伤后6～12个月诊断的13例，伤后1～2年诊断的14例，伤后2年以上诊断的5例。

创伤性骨关节炎临床治疗情况：髋关节置换2例，膝关节置换2例，半月板切除、韧带修复2例，跟距关节融合术3例，非手术治疗32例。

2 结果

2.1 临床表现、影像学检验所见与治疗方式

根据临床放射影像学有关创伤性骨关节炎的分类标准（Kellgren&Lawrence）[1]，创伤性骨关节炎的影像学表现可分为I级至IV级。其临床表现以关节局部疼痛和功能障碍为主。临床治疗方式的选择多以影像学所见与临床表现作为主要依据。三者之间的关系详见表1。

通过对表1的分析可以发现创伤性骨关节炎影像学表现的严重程度与临床表现（如疼痛、功能障碍等）并没有明显的内在联系，而影像学表现的严重程度越高，临床上实施手术治疗的比例也有上升趋势。

2.2 法医学检验结果

生理结构破坏合并功能障碍7例，功能障碍30例，生理结构与功能检查均未见明显异常9例，另有2例损伤后短时间（3个月）内临床即诊断为创伤性骨关节炎的，法医学鉴定时未予以认定，故未行相关法医学检验。

3 讨论

3.1 关于创伤性骨关节炎

创伤性骨关节炎是指由于骨关节部位的损伤而引发的关节非感染性慢性病变，损伤为其根本病因。常见损伤情形包括：（1）关节内骨折后整复对位不良、关节面不平整，破坏了关节负重能力，致使关节面破坏；（2）关节临近骨干骨折复位后对位不良，引起关节面倾斜；（3）关节韧带损伤引起关节失稳而致关节损伤[2]。

关节邻近部位的骨折或涉及关节面的骨折在急性期时因关节腔内出血、渗出，引起关节腔压力过高，使关节面软骨变形，加上酶的降解作用，使之发生退行性变；亦可由于关节腔内的出血、渗出、炎性细胞浸润，随之机化、纤维组织增生，加之关节面损伤后，关节面不平整，活动时加速关节面磨损、关节退行性变，最终可导致关节纤维性强直[3]。由于创伤性骨关节炎中软骨被破坏，骨赘和软骨下硬化可能是机体对软骨破坏代偿的结果。骨赘和软骨下硬化可能进一步促进软骨的退变[4]。

急性期关节周围软组织有瘀血、肿胀、疼痛、活动受限。在关节肿胀消退、骨折愈合后，仍可有关节活动时疼痛及活动受限，且症状由轻到重逐渐加重，最后关节僵硬、畸形，肌肉萎缩[3]。

3.2 创伤性骨关节炎的影像学表现

关节间隙狭窄、软骨下硬化和骨赘形成是骨关节炎的基本X线特征。早期病变局限在软骨表面时，常规X线检查常为阴性结果。随着病情发展，关节间隙逐渐变窄，同时，关节内有骨赘形成，晚期则关节间隙基本消失，软骨下骨致密、硬化，可致关节变形，力线偏移[2]。

目前骨科临床并没有专门针对创伤性骨关节炎的分级方法。有关骨关节炎的分级，放射诊断学有多种方法，其中以Kellgren&Lawrence分类法最为常用。该方法将骨性关节炎分为：（1）0 级，正常；（2）Ⅰ级，关节间隙可疑变窄，轻微骨赘；（3）Ⅱ级，有明显骨赘，关节间隙轻度变窄；（4）Ⅲ级，中等量骨赘，关节间隙中度变窄，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；（5）Ⅳ级，关节间隙明显变窄，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及畸形。笔者认为目前在法医学鉴定中运用该分级方法较为便利，本组资料采用该分法级。

表1 创伤性骨关节炎临床表现、影像学表现与临床治疗方式

3.3 法医学鉴定的相关问题

原发性骨关节炎和继发性骨关节炎虽然病因不同，但发展到晚期，两者的临床表现、病理改变大致相仿，均会遗留关节功能障碍、关节畸形以及局部疼痛等表现，都可导致残疾。所以，在法医学鉴定中，必须先分析外伤与骨关节炎之间的关系。正确判定两者关系的前提是了解创伤性骨关节炎的诊断要点。

3.3.1 创伤性骨关节炎的诊断要点

通过伤病史、临床查体、影像学及病理学资料，能够诊断创伤性骨关节炎，目前影像学资料仍是诊断创伤性骨关节炎的最重要依据。但在法医学鉴定过程中要严格把握以下几点：（1）明确外伤史。确证有关节邻近部位的骨折或涉及关节面的骨折以及关节内组织（韧带、半月板等）损伤。本文41例中关节内骨折35例，关节内组织损伤6例。（2）临床表现。早期关节周围软组织有瘀血、肿胀、压痛、活动受限。在关节肿胀消退、骨折愈合后，仍可有关节活动时疼痛及活动受限，且症状由轻到重逐渐加重，最后关节僵硬、畸形，肌肉萎缩。（3）影像学检查。早期，损伤X线摄片、CT扫描、MRI检查显示关节邻近部位的骨折或涉及关节面的骨折以及关节内组织损伤，后期X线摄片显示关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，关节面凹凸不平，边缘部有增生，软骨下骨质硬化。上述表1反映了本组39例确诊为创伤性骨关节炎的影像学改变程度。（4）病程发展。发病过程缓慢，不可能损伤后即使出现，但病程时间长短并不一致。在本组41例中临床诊断为创伤性骨关节炎案件中，有2例伤后短时间（3个月）内诊断为创伤性骨关节炎的，法医学鉴定时未予认定。（5）排除可能引起骨关节炎的其它因素。50岁以上者原发性骨关节炎的发病率明显增高，应予鉴别。

3.3.2 影像学检查在创伤性骨关节炎鉴定中的应用

通过审核病史材料及影像学、病理学资料，可确诊创伤性骨关节炎，但一般难以在发病早期诊断。X线是常规检查，在平片上通常可以看到关节间隙变窄、骨赘形成、骨囊性变和软骨下骨硬化等特征性改变，这些是骨关节炎诊断的重要依据。目前CT、MRI也应用于临床，适用于评价滑膜、半月板、关节软骨、韧带以及其他X线平片不能显示的关节机构，但仍不能完全取代传统的X线检查[4]。CT片相对于平片的优势在于它能够提供关节的轴位断层图像，MRI对于评价软骨缺损程度及关节周围的软组织情况有较好的效果，但均不能提供解剖学上的细节，不能充分评价关节的退变情况[4]。影像学检查虽然可以对创伤性骨关节炎进行一些客观指标的评价，但这与临床表现之间并不一定存在必然的联系。例如：出现骨赘与膝关节疼痛之间联系紧密，但关节间隙狭窄程度却与症状没有太密切的联系。创伤性骨关节炎的严重程度更多的取决于对功能影响的程度，而不是影像学的严重程度[4]。而且诊断创伤性骨关节炎的影像学改变通常已发生到晚期，不可逆转。本组41例案件中，出现关节功能障碍的有30例，影像学表现严重的并未超过半数。由此可见，影像学检验虽然是创伤性骨关节炎诊断的重要依据，但在法医学鉴定时，仍然要重视临床症状和体征，且临床体征的重要程度从某种程度上来说更高于单纯的影像学检验。

3.2.3 法医学鉴定时机

在法医学实践中，关于鉴定时机的掌握相当重要，评定时机在《道路交通事故受伤人员伤残评定》中定义为“应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准”，其中“治疗终结系指临床医学一般所承认的临床效果稳定”。在创伤性骨关节炎案件的鉴定中，因创伤性骨关节炎发生的时间长短不一，故鉴定时机各不相同，但原则上均需待原发性损伤和创伤性骨关节炎的临床效果稳定之后才能进行鉴定。但是创伤性骨关节炎的表现可能渐进，有时并不一定能呈现一个稳定期，且临床表现有轻有重，因此笔者建议此类案件的鉴定应待创伤性骨关节炎确诊并经临床治疗至少6个月后。若案件处理需要（如当事人对原鉴定意见提出有异议等），确有必要的，可予以复检，出具补充鉴定意见。

[1]姜凯，季爱玉，孙晓峰.创伤性骨关节炎发病机制研究进展[J].实用医药杂志，2008，（5）：113-116.

[2]邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：557-559.

[3]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病的法医鉴定[M].北京：法律出版社，2000：116.

[4]杨述华，梁袁昕.创伤性骨关节炎研究现状与展望[J].中国矫形外科杂志，2007，22（11）：1720-1722.