DDD起搏器心房感知不良误诊为心室感知不良1例

吴 垚，许祥林，郭其凤，郑 捷

(遵义医学院附属医院 心电图科，贵州 遵义 563099)

·病例报告·

DDD起搏器心房感知不良误诊为心室感知不良1例

吴 垚，许祥林，郭其凤，郑 捷

(遵义医学院附属医院 心电图科，贵州 遵义 563099)

起搏器；心电图；感知不良；安全起搏

随着起搏器功能技术的不断发展和在临床上的广泛应用，人工起搏心电图分析已经成为心电图医生的重要工作[1]。起搏器心房感知不良是临床上最常见的异常起搏心电图，通常情况下很容易与心室感知不良相鉴别。本例起搏心电图由于心房起搏信号融于QRS波群之中，致使心房感知不良误诊为心室感知不良，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，59岁，3年前因“Ⅲ。房室传导阻滞”在外院植入永久性起搏器。起搏器型号RUBY3 DDD，心房与心室电极均为IMK49JB。因单位组织体检来我院做常规心电图检查，心电图示：窦性节律，部分见起搏信号，该起搏信号位于ST之上，距前一窦性P波时限为0.24 s，考虑该起搏信号是感知心房后触发的室性起搏信号，A-V间期=0.24 s，提示间歇性心室感知功能不良(见图1)。

注：部分QRS后均见起搏信号，考虑为心房感知后触发的心室起搏信号，因其处在心室绝对不应期，故不能起搏心室，因此诊断为部分心室感知不良。 图1 误诊为心室感知不良的常规心电图

为进一步明确诊断，加长记录心电图(见图2)。当RR间期<1.00 s时，心电图无起搏信号显示；当RR间期>1.00 s时，可见心房、心室起搏信号，其间有自身QRS波群出现，A-A间期=1.00 s，A-V间期=0.11 s，据此判断起搏间期下限频率设置为1.00 s。由于A-V间期过短，考虑心房未感知，该心室起搏为安全起搏。R5前的心房起搏信号距其前R4的间期(V-A间期)为1.00 s，而距P4的间期为1.12 s，据此推断该起搏器的计时方式为心房计时[2]，P4未感知。由于心房感知不良，而心室感知良好，所以只有在RR间期>起搏下限间期(1.00 s)时起搏器才开始工作发出心房起搏信号，随后感知自身心室激动后启动安全起搏。当RR间期<起搏下限间期时，感知自身心室激动后抑制心房心室起搏信号发放。

注：R4、R5前后可见2个起搏信号，心房起搏信号位于自身P波之后，其A-V间期=0.10s，表明此时的心室起搏为安全起搏，提示该起搏器为心房感知不良而非心室感知不良。 图2 显示双腔起搏信号的常规心电图

根据图2可以判断心房感知不良，而心室感知良好，但仍然不能除外间歇性心室感知不良造成图1的心电图表现。为进一步做鉴别诊断，嘱患者做深吸气(见图3)。于吸气末(心率≤60次/min)时见一系列脉冲信号，该图第一个清晰可见的起搏信号(S1)落于QRS波群终末部，仅此无法判断该起搏信号为心房起搏信号或心室起搏信号。R10前后可见心房、心室搏信号，该心房起搏信号距S1的间期为0.89s，心室起搏信号距S1的间期为1.00 s，据此推断S1为心室起搏信号，并于其前的QRS波群内隐藏有一心房起搏信号(箭头所示的位置)，S1是心房感知不良而引发的心室安全起搏。同理，图1的起搏信号亦为心室起搏信号，而心房起搏信号亦隐匿于QRS波群中。

由于该患者体检后前往安装起搏器的医院就诊，其后续诊治情况不详。

注：开始吸气时心率较快，起搏器感知心室后抑制起搏信号发放；吸气末心率减慢，由于心房感知不良，致使起搏器发放心房起搏信号，随后感知心室则启动安全起搏。 图3 呼吸运动后的常规心电图

2 讨论

对于接受起搏治疗的患者，起搏系统故障可能会危及其生命安全。及时、准确地识别并排除起搏器故障，可以保证患者的生活质量和生命安全[3]。但目前心电图医生在分析起搏器心电图时常常遇到诸多困难，如对起搏器类型、起搏参数设置以及起搏器的一些特殊功能等均不知情，致使起搏心电图的分析有时变得极为困难，也为起搏心电图的误诊带来极大隐患。

本例患者安装的起搏器心房电极和心室电极采用的是双极电极，由于其阴极与阳极间的距离短，天线范围也小，因此其起搏信号小，有时不易辨认[4]，加之心房起搏电压低，尤其在与QRS重叠时更加不易分辨。因此在图1上由于不能辨认出心房起搏信号，而将其误诊为心室感知不良。通过图2的分析使本例心电图诊断变得清晰起来。在图2上可以清晰分辨心房、心室起搏信号，通过测量V-A间期、A-V间期、A-A间期可以得到以下结论：该起搏器的计时方式为心房计时，起搏间期为1.00 s，心房感知不良，安全起搏。

本例起搏心电图容易造成误诊的主要原因是心房起搏信号有时未在心电图上显现，但若能够了解该起搏器的类型、A-V间期设置、起搏计时方式，则不难做出准确诊断。但由于心电图医生在分析起搏心电图时并不掌握上述信息，这就要求心电图医生必须熟练掌握起搏器的工作原理，同时在分析上要更加细致认真。

值得一提的是在本例起搏心电图的分析上应用调整呼吸作为鉴别起搏器功能的一种简便方法有一定的使用价值。随着呼吸的变化心脏自主神经张力发生相应改变，当吸气末迷走神经张力增高，心率减慢到起搏器的下限频率时，起搏器开始工作，从而使起搏器的功能是否正常得以显现。此外呼吸还可以改变心脏房室的充盈状态，使处于亚脱位状态的起搏电极出现异常表现。

[1] 何义明,杨洁.起搏器特殊功能与心律失常的临床应用分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2012, 20(4):698-699.

[2]王立群,郭继鸿.起搏器计时规则与起搏心电图分析[J].心电学杂志，2008,27(1):112-115.

[3]黄佐贵,杜国伟,殷波,等.植入永久性心脏起搏器心律正常与异常诊断的研究[J].中国实用医药，2010,32(5):3-5.

[4]耿仁文,朱中林.人工起搏心电图[M].北京:中国医药科技出版社,2000：216-224.

[收稿2013-04-12;修回2013-05-12]

(编辑：王福军)

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1000-2715(2013)03-0267-02