紧急避孕药的发展及选用

马培奇

（上海医药行业协会 上海 200003）

紧急避孕药（emergency contraceptives）是一类能够提供妇女在无保护性交或使用其它避孕措施失败后安全地预防非意愿妊娠的应急性口服避孕药，最早由Yuzpe等[1]于1974年提出这一概念并证实在无保护性交后72 h（3 d）内尽快相隔12 h各服1片由炔雌醇（ethinyl estradiol）0.05 mg 和左炔诺孕酮（levonorgestrel）0.25 mg 组成的药丸可以有效地预防妊娠：使用Yuzpe方案紧急避孕能减少近2/3（56%～89%）的妊娠率，且该疗效在无保护性交后72 h内不会随用药时间的延后而降低，但在72 h后服用几乎无效。Yuzpe方案因含有相对高剂量的雌激素，故不良反应、尤其是胃肠道不良反应如恶心和呕吐等较为突出，由此促使人们致力于开发耐受性更佳的新型紧急避孕药。随着单一孕激素左炔诺孕酮方案以及选择性孕酮受体调节剂米非司酮（mifepristone）和醋酸乌利司他（ulipristal acetate）相继获准用于紧急避孕，Yuzpe方案已被临床弃用。本文介绍紧急避孕药的发展，并就各紧急避孕药的疗效、不良反应及具体选用作一概述。

1 单一孕激素左炔诺孕酮方案

为提高Yuzpe方案的耐受性和可接受性，Hoffman[2]于1984年首次比较了单予左炔诺孕酮0.6 mg和使用Yuzpe方案紧急避孕的临床疗效。接着，世界卫生组织组织了一项多中心试验，后者显示左炔诺孕酮1.5 mg用作紧急避孕药高度有效，且不良反应发生率及其严重程度都显著降低[3]。随后进行的一项大型、前瞻性、随机试验证实，与Yuzpe方案相比，无保护性交后相隔12 h各服1剂左炔诺孕酮0.75 mg的紧急避孕疗效更高，同时不良反应也显著更低[4]。

目前，世界卫生组织推荐的左炔诺孕酮用于紧急避孕的剂量方案为：在无保护性交后72 h内尽可能早地一次口服1.5 mg或相隔12 h各服1剂0.75 mg。左炔诺孕酮此两剂量方案的紧急避孕疗效和安全性相当[5-6]，均可减少60%～93%的非意愿妊娠风险，失败率估算为2%[7]。左炔诺孕酮方案在无保护性交后72～120 h（5 d）内服用仍有一定的避孕作用，但疗效较低[6]。

与Yuzpe方案相比，左炔诺孕酮方案的恶心和呕吐发生率显著降低（分别为18.8%和5.6%）[4]。不过，若妇女用药后2 h内发生了呕吐，则必须随后重复服药，以确保紧急避孕的疗效。Yuzpe方案和左炔诺孕酮方案也都可能导致用药妇女的经期变化。鉴于便利性、安全性和耐受性均好，且紧急避孕疗效高并不会受到共用药物的影响，加之用药前不需进行妊娠试验、产后哺乳或未哺乳妇女亦能使用，所以欧美各国以及中国都已批准左炔诺孕酮方案为非处方药物，以最大程度地保障其可及性。按世界卫生组织最新出版的《避孕药使用的医学适用标准（Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use）》声明，紧急避孕药的唯一禁忌是已妊娠[8]。已妊娠妇女使用紧急避孕药无效，但紧急避孕药不会干扰妊娠过程，也无胎儿损害作用。世界卫生组织同时还强调：紧急避孕药应仅用作应急措施而不宜常规使用，因为其避孕失败率远高于其他激素避孕方法（药）。不过，重复使用紧急避孕药亦不会产生任何已知的健康风险[9]。

2 选择性孕酮受体调节剂米非司酮和醋酸乌利司他

2.1 米非司酮

具有抗孕激素活性的选择性孕酮受体调节剂是一类孕酮受体配基，能经多种机制、但主要是抑制排卵产生避孕疗效[10-12]。第一个选择性孕酮受体调节剂是现广为人知的抗早孕药米非司酮[12]。不过，在世界卫生组织的主导下，米非司酮也已完成了多项用于紧急避孕的临床研究[5,13-15]。这些研究结果显示，在无保护性交后120 h内单剂服用米非司酮10、25、50或600 mg紧急避孕有效且疗效间没有显著差异（失败率仅1.2%）。另有研究证实，在无保护性交后72 h内单剂服用米非司酮10 mg的紧急避孕疗效与两种左炔诺孕酮方案相当[5]。

米非司酮用作紧急避孕药的不良反应如恶心、呕吐等均不常见，但因作用机制关系，会致相当比例（9%～18%）用药妇女的下次行经时间延后5 d以上。鉴于米非司酮大剂量（＞200 mg）时有抗早孕作用，为避免滥用，尽管低剂量时紧急避孕疗效确切并被证明安全（没有抗早孕作用），但全球截至今日也只有中国和印度批准其用于紧急避孕。其中在中国，米非司酮用于紧急避孕为处方药物，获准剂量方案是在无保护性交后72 h内尽早单剂服用10或25 mg。从该批准内容看，米非司酮用于紧急避孕未能提供较之左炔诺孕酮方案的任何额外益处，加之获取不便（需就诊获取医师处方才能购药）、价格更高且有经期延长的不良反应，实际应用受到相当的限制。

2.2 醋酸乌利司他

醋酸乌利司他对人孕酮受体的亲和性更高，被誉为第二代选择性孕酮受体调节剂，也是迄今全球范围内第一个专为用于紧急避孕而研究、开发和上市的药物，2009年5月和2010年8月分别在欧盟和美国获得批准，用于在无保护性交后120 h内单剂口服30 mg预防非意愿妊娠。醋酸乌利司他属处方药物，但其紧急避孕的适应证在现有紧急避孕药中是最为宽泛的。

对醋酸乌利司他用于紧急避孕的两项随机、对照试验的荟萃分析显示：在无保护性交后24 h内用药，醋酸乌利司他组妇女的妊娠风险较左炔诺孕酮方案组低65%；在无保护性交后72 h内用药，醋酸乌利司他组妇女的妊娠风险较左炔诺孕酮方案组低42%；在无保护性交后120 h内用药，醋酸乌利司他组妇女的妊娠风险较左炔诺孕酮方案组低45%（表1）[16-17]。另一项对无保护性交后120 h妇女进行的随机、对照试验也证实，在无保护性交后72～120 h内用药，醋酸乌利司他的紧急避孕疗效显著优于左炔诺孕酮方案[18]。醋酸乌利司他的紧急避孕疗效更高似与其能更强地抑制排卵有关[19]。

表1 对醋酸乌利司他Ⅱ和Ⅲ期随机、对照试验数据的荟萃分析结果

醋酸乌利司他的最常见不良反应包括腹痛、头痛、恶心、痛经、疲劳和头晕等，但程度都在轻至中度间，且发生率与左炔诺孕酮方案相似[20]。不过，与米非司酮相似（作用机制所致），醋酸乌利司他也会使部分用药妇女的下次行经时间发生显著变化。总的来说，醋酸乌利司他治疗妇女的下次行经时间较预期日期平均延后2.9 d，其中19%延后＞7 d，另有6%提前＞7 d[21]，但经血量均无显著变化。对紧急避孕失败妇女的随访还发现，醋酸乌利司他对妊娠过程及胎儿发育均没有不利影响[18]。

醋酸乌利司他的紧急避孕疗效不受进食因素的影响。但因细胞色素P450酶系3A4酶诱导剂如利福 平（rifampicin）、 苯 妥 因（phenytoin）、 苯 巴 比 妥（phenobarbital）、卡马西平（carbamazepine）和利托那韦（ritonavir）等或可降低胃酸酸度的药物如质子泵抑制剂和制酸剂等会降低醋酸乌利司他的血浆浓度，故醋酸乌利司他不可与这些药物共用，以免紧急避孕失败[20]。另外，按制造商声明，醋酸乌利司他禁用于已或疑已妊娠妇女以及存在严重肝功能损害妇女。

3 紧急避孕药的比较和选用

为充分满足妇女的避孕需求，紧急避孕药应运而生并在过去的30多年中获得了重大进步，其疗效、安全性和耐受性均已得到临床确认，对保障妇女的身心健康及权益有益。目前应用的紧急避孕药主要有单一孕激素左炔诺孕酮方案以及选择性孕酮受体调节剂米非司酮和醋酸乌利司他这3个药物，其中左炔诺孕酮方案为非处方药物，加之其应用除已妊娠外无任何禁忌证、不良反应又轻，应用作无保护性交后妇女预防非意愿妊娠的首选用药。

但左炔诺孕酮方案须在无保护性交后72 h内（最好在12 h内）尽早服用，否则会因用药时间延后而致紧急避孕疗效下降。米非司酮也已获准用于在无保护性交后72 h内用药以预防妇女的非意愿妊娠。不过，就获准适应证看，由于未能提供较之左炔诺孕酮方案的任何额外益处，加之为处方药物、可及性差，米非司酮在紧急避孕方面的实际应用十分有限。相比之下，醋酸乌利司他不仅是迄今全球范围内唯一一个获准可用于在无保护性交后120 h内用药的紧急避孕药，且临床数据还已证实其在无保护性交后各时段内用药的紧急避孕疗效显著优于左炔诺孕酮方案，而不良反应及发生率却与左炔诺孕酮方案相似。醋酸乌利司他的主要缺陷是会致使相当比例用药妇女的下次行经时间明显延后（作用机制相同的米非司酮也有该不良反应），使这些妇女不能及时作出自己是否已经紧急避孕成功的判断，由此产生焦虑等精神方面的不良影响。总之，与左炔诺孕酮方案或米非司酮相比，尽管醋酸乌利司他的临床适用性更广并具有能够预防更多非意愿妊娠的潜力，但其实更适宜用于追求更高避孕疗效或因某种原因未能尽早（如＞72 h）服药的无保护性交后妇女的紧急避孕。

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