福州铁路医疗保险现状分析及对策

黄丽萍

[摘要]随着人口老龄化、医疗科学技术的发展，医疗费用支出呈现快速增长的趋势，给医疗保险基金运作带来了极大的挑战。该文结合福州铁路医保中心医疗保险基金的运作情况，对福州铁路医疗保险现状进行分析并提出应对措施。

[关键词]铁路 医疗保险 现状分析 对策

随着我国经济社会的快速发展，城市化、老龄化步伐不断加快，人们对健康服务的需求不断增长，同时近代医疗科学技术的飞速发展，新的治疗技术和手段不断涌现，医疗费用支出呈现快速增长的趋势，对医疗保险基金的正常运作提出了极大的挑战。本文结合福州铁路医保中心医疗保险基金运作情况，对福州铁路医疗保险现状进行分析并提出对策措施。

1.铁路医疗保险参保人员现状

福州铁路医保中心是福建省医疗保险管理中心的分中心，主要负责经办福建境内铁路运输企业职工基本医疗保险业务。2003年7月启动基本医疗保险制度改革，经办的险种有基本医疗保险、企业补充医疗保险、商业补充医疗保险、职工大病互助医疗保险等险种，为参保人员建立了多层次的医疗保障体系。截至2012年11月底，现有参保单位70个，参加基本医疗保险58063人，其中在职职工37885人，退休人员20178人，目前在职职工与退休人员比例为1.88：1。

随着人口老龄化的加快，退休人员呈现上升趋势，福州铁路医保中心参保人员的年龄结构也发生了变化，2003年～2012年在职职工与退休人员情况见表1。

从表1可以看出，在职职工与退休人员比例一直呈现下降趋势，2003年～2012年在职职工净减少3305人，减幅8.02%，在职职工人数逐年减少；退休人员净增加3956人，增幅24.38%，退休人员大幅增加，参保人员结构老龄化日益明显。

2.铁路医疗保险基金现状分析

医疗保险基金是医疗保险制度实施的基础和根本保障，对医疗保险制度的运行至关重要。2006年～2011年福州铁路医保中心医疗总费用出现快速增长的趋势（见图1），给医疗保险基金造成巨大的压力。而医疗保险统筹基金收入的增长率却低于统筹基金支出的增长率，导致医疗保险统筹基金结余逐年减少。2006年统筹基金结余2793.8万元，至2011年统筹基金结余变为.1976.08万元。2009年以来医疗保险统筹基金已经连续三年出现当期收不抵支的状况，见图2。

福州铁路医保统筹基金出现收不抵支的主要原因是：

2.1在职职工逐年减少，退休人员不断增加，导致医疗保险统筹基金收入相对减少

基本医疗保险的筹资方式是参保单位和在职职工共同缴纳。福州铁路医保中心参保单位缴费比例为在职职工工资总额8%，在职职工缴费比例为本人工资收入的2%，退休人员不需要缴费。由于人口老龄化速度的加快，退休人员快速增长，在职职工与退休人员比例一直呈现下降趋势，缴费的在职职工逐年减少，不缴费的退休人员不断增加，导致基本医疗保险统筹基金收入相对减少。随着退休人员的增加，医疗费用支出也不断增长，而退休人员的医疗费用主要是靠单位和在职职工共同缴费来承担，因此医疗保险基金存在收入与支出不平衡的状况。医疗保险基金筹资的有限性与使用相对无限性之间的矛盾，给医疗保险基金的可持续发展造成了潜在的压力，增加了医疗保险基金的风险性。

2.2医疗保险统筹基金支出逐年递增

在医疗保险统筹基金收入相对减少的同时，医疗保险统筹基金支出却逐年大幅递增。主要原因为：

近年来，随着医疗技术的发达，新的治疗技术和手段不断涌现。参保人员在就医时使用新材料、新技术、新工艺治疗疾病，导致医疗费用水涨船高。如心脏支架手术是治疗冠心病的新技术，虽然手术费用比传统治疗技术更高，但手术操作方便，病人创伤小，参保人员一般会优先选择心脏支架手术。

医疗卫生和药品流通体制改革没有与医疗保险改革“三改并举”，医疗机构的“以药养医”和药品的“虚高定价”问题还没有得到有效解决，也是造成医疗保险基金过度增长的原因。“以药养医”制度是南于政府财力不足，放权给医院将药品加价15%后销售。医疗机构为了多创收，存在卖贵药、多卖药、不应该做的检查全做、使用高端器材等现象。

人口老龄化与医疗费用的快速增长有密切关系。通过对2011年退休人员和在职职工医疗费用情况进行统计分析（见表2），退休人员随着年龄增大，身体状况变差，发病率以及人均费用等指标，均高于在职职工。

医保制度本身存在的一些漏洞，导致医疗费用不合理增长。福州铁路医保中心为参保人员建立了多层次的医疗保障体系，此外，路局工会部门还出台了相关的补助政策，分别对患26种大病的在职职工医疗费用进行补助，对患常规病住院的在职职工和退休人员医疗费用进行补助，进一步降低了参保人员的个人负担比例。2011年度参保人员在多层次医疗保障基金补助后的个人负担情况见表3。

从表3可以看出，由于多层次的医疗保障体系过于倾向对住院费用的补助，导致参保人员住院个人负担比例远低于国际公认的个人合理费用分担比例（25%）。参保人员个人负担比例过低，就医时容易被诱导选择贵重药品和不必要的治疗项目，导致过度医疗消费；部分医院和医生为了自己的效益和利益，也不限制开出药品的数量和金额；就诊时，医院并没有严格核对持卡者的身份，存在一人医保，全家享用的情况。此外路局工会部门对退休人员住院费用的补助政策，是以基本医疗保险统筹基金、企业补充医疗保险基金等其他基金支付的合计值为补助基数，导致存在重复补助的现象，甚至造成少部分退休人员补助后还略有盈余的状况。

3.应对措施和对策

3.1提前预防、定期体检，防患于未然

“预防是控制大病的最有效方法”，疾病早期发现与早期治疗是预防小病发展成大病的最佳办法、是节约医疗费用的最佳手段。建议根据职工的年龄及身体状况、疾病谱的分布情况，对所有参保人员每年有针对性的安排体检项目，使参保人员常见病、多发病的隐患能够“早发现、早预防、早治疗”，减少大病突然暴发产生的巨额医疗费用开支.防患于未然。

3.2合理控制综合保障水平，控制医疗费用不合理增长

目前福州医保中心医疗保险统筹基金收不抵支，医疗费用居高不下，各项住院指标均高于福建省医保同期的住院指标.与多层次的医疗保障体系过多地降低了参保人员住院个人负担比例紧密相关。因此，建议适当调整铁路多层次的医疗补助方式，改变对住院补助过度倾斜的政策，做到住院与门诊统筹兼顾。合理控制综合保障水平，既要防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，又要考虑减轻重病职工的负担，不使职工因病致贫，真正发挥个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。此外，对于不同管理部门出台的医疗补助政策，要统筹规划，避免出现就医盈利的现象。

3.3建议由企业补充医疗保险基金

目前福州铁路医保参保单位缴费比例已达8%，已超过国家规定的6%，再提高参保单位缴费比例已不可行。建议上级主管部门调整企业补充医疗保险基金使用办法，在基本医疗保险统筹基金当期收不抵支的情况下，由企业补充医疗保险基金。

3.4调整定点医院结算办法，加强统筹基金支出管理

福州铁路医保中心在原有按定额结算和单病种结算办法的基础上，2012年又在部分定点医院推行了住院医疗费总额预算结算办法，以减少定点医院过度医疗、分解住院以及挂床住院等手段套取医保基金等违规行为的发生，有效引导定点医疗机构和参保人员合理医疗用药行为。总额预算结算办法实施后，试点医院能自主加强费用控制管理，使住院费用支出逐渐趋于合理，达到了预期的效果。建议进一步扩大总额预算结算办法的定点范围。

3.5充分利用现代信息技术，加强定点医疗机构的监管、控制不合理的基金支出

借助福州铁路医保信息管理系统的“稽核管理”功能，对基本医疗保险基金的使用进行网上实时监控和预测，对政策执行情况进行评估。重点加强定点医疗机构和零售药店日常的网上监管和现场的突击巡查工作，对定点医疗机构的监管做到平时监管与年终考核相结合，促进医疗机构规范管理。建议对定点医疗机构实施真正的“准入”和“退出”机制，与省市医保系统建立“黑名单”制度，对被做出“退出”处罚的医疗机构或药店，不得作为其他医保单位的定点机构。

3.6加大政府对医疗保险的投入，完善全民医保制度

基本医疗保险作为一项公共产品，政府承担的角色不容回避。据国务院公布的资料，2011年全国医疗总费用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入国家（平均8.1%），而且比低收入国家的比重还要低（平均6.2%）。如果每个公民都享有基本的卫生医疗保健，就不可能出现用别人的医疗保险卡来冒名顶替、挂卡等现象。因此，国家应强制每个公民均应参加基本医疗保险。

3.7创新管理、完善医保制度，健全社会信用体系

“坏制度让人变成鬼，好制度使鬼变成人”同样适用于医保领域。完善医保制度，构建内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的医保制度体系，坚持按制度办事、靠制度管人，是从源头上防治医疗风险的根本途径。同时建立健全社会信用体系，并与企业的发展和个人的创业、生活、工作、就业等直接挂钩，让守信者获得种种收益，让失信者遭到市场的淘汰。

4.医保政策调整的风险防范

医疗保险制度是整个社会保险体系中涉及面最广、关系最为复杂、矛盾最容易激化的一种社会保障机制。医保政策的调整，必然会触及一些深层次矛盾，难度也越来越大，必须做好、做足风险防范措施和应急预案。

4.1做好舆论宣传和引导工作。广泛宣传医保政策调整的重要意义和作用，取得参保人员的理解和支持，保证医保政策的顺利实施。

4.2注重协调与定点医疗机构之间的关系.通过科学管理提升服务水平。目前，医保中心对定点医疗机构的管理还停留在对费用的事后稽核及考核管理上，不能体现出管理的超前意识，容易造成医、患、保三方的矛盾。

4.3应进一步完善与医疗保险有关的法律法规.规范医疗保险法律关系和各类法律主体行为，明确医保管理部门对医疗服务行为和责任人的监督、处罚和执法依据。

5.前景展望

医保是一个国家社会二次分配的重要内容，是体现以人为本，实现社会公平的基本内容，也是参保人员对政府、企业的基本要求。根据国家有关部门和福建省有关文件要求，福建省已启动了县级公立医院医药价格改革工作，改革的目标是要积极稳妥地实施医疗服务价格调整方案，医疗服务价格调整必须与药品零差率销售政策配套实施，以此改变“以药补医”现象，实现公立医院公益性的本质回归。希望这次改革能成为医疗卫生和药品流通体制改革的破冰之旅，最终实现医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”。

随着医保改革的不断深入，全民医保制度的不断完善，降低医疗成本、保障参保人员病有所医，合理就医，确保医疗保险基金安全运作，真正实现医疗保险改革的和谐发展，必将指日可待。

参考文献：

[1]王东进统筹与分担，最基础最关键的机制[J].中国医疗保险，2012，5（4）：7.

[2]胡大洋.医保基金风险控制之道[J].中国社会保障，2010（9）：74-75.

[3]关于邵武市公立医院综合改革试点医药价格调整方案的复函[z].闽价医[2012]502号.