人工性皮炎长期误诊为血管炎一例

王 沛，刘 萍，张建中

临床资料

患者，女，40岁。主因双下肢皮损2年余，于2013年2月就诊于我科。患者自诉2年余前双侧小腿先后出现散在分布红色斑丘疹，除轻微瘙痒外无不适，后扩散至小腿外侧。在外院行皮损组织病理示“真皮浅层个别小血管纤维蛋白样变性，周围血管增生”，诊断为“血管炎”。患者自起病以来，皮损变化不大，辗转于多家医院免疫科及皮肤科，均按血管炎诊治，中药治疗为主，无效。患者有焦虑症和抑郁症病史10余年，服用盐酸帕罗西汀片10年，长期睡眠不佳，家人反映患者情绪调控能力差，经常处于焦虑和抑郁的状态，经常搔抓致表皮剥脱，但患者否认。体格检查：一般情况可，神志清楚，精神状态未见明显异常。皮肤科检查：双小腿伸侧、屈侧下半部及右前臂伸侧不规则散在分布点片状红斑，界限清晰，中心有明显血痂及抓痕，无剥脱皮屑；额部发际线正中可见数片大小不等血痂，双手指端红肿伴2处粟粒大小出血点（图1）。实验室及辅助检查：血、尿常规正常，血清IgE、嗜酸粒细胞水平正常，抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗内皮细胞抗体、类风湿因子（-），补体水平正常，肝、肾功能正常。下肢皮损组织病理检查：表皮脓痂，基底层未见液化变性，表皮层内可见多灶及片状增生的小血管，未见血管壁坏死及管壁内炎性细胞浸润。结合患者精神疾患病史，皮损分布于双手易触及部位，以血痂和抓痕为主，组织病理表现无特异性，且实验室检查及内脏功能均正常，诊断：人工性皮炎。嘱患者家属给予生活指导，皮损处局部外用卤米松和曲安奈德新霉素贴膏，多塞平口服联合抗组胺药物止痒治疗。患者2周后复诊，皮损明显减轻。

讨论

人工性皮炎多由心理障碍性疾病引起，精神疾患是原始动因。心理动机很多，常见的包括以此做为压力的舒缓途径或是希望以此得到他人的帮助关怀等[1]。有文献报道这种疾病的发病率在皮肤病患者中为0.3%，以女性为主[2]。损伤的途径各不相同，因而造成临床表现也不尽相同。患者通常会否认自身行为导致皮损，因此常造成疾病诊断的延误和病情的发展。Nielsen等[3]对57例人工性皮炎的回顾研究中，有2/3的患者最初否认是自伤引起，因此如果临床怀疑人工性皮炎，应当仔细询问病史。本例患者辗转于多家医院的皮肤科和风湿免疫科，长期被误诊。有文献报道1例人工性皮炎致面部溃疡病史长达10年之久[4]，可见本病可呈多种表现且鉴别困难。人工性皮炎的皮损通常分布和形态不规则，有明显的搔抓和表皮剥脱，也可出现水疱、溃疡、渗出、血痂等[5,6]，边界清楚，周围皮肤正常。同种皮损反复出现或者扩散，主要分布于患者手易触及的部位，这是诊断人工性皮炎的一个重要提示。本例患者受累的双侧小腿及前臂伸侧均是典型部位，且家属告知有精神疾病史及强迫性损伤行为，这些为诊断提供了重要依据。

本病治疗采用皮肤与心理相结合的模式。嘱患者停止人为损伤皮肤，可以用外用药、覆盖辅料等[7]。隔绝了人为伤害后皮损缓解是人工性皮炎的强有力的证明。本例患者外用曲安奈德新霉素贴膏，口服多塞平，既可以缓解患者的瘙痒症状也可以起到抗抑郁、抗焦虑的作用。此外应当积极治疗原发病，在接诊过程中要给患者以同情，并辅导患者如何治疗。家属应对患者适当进行监督和疏导，帮助患者有意识的避免不良行为。抑郁症患者有皮肤主诉的达30%[4]，但国内对于该类疾病的报道很少，我们认为皮肤科医生应当警惕心理障碍性疾病在皮肤的表现。

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