重型颅脑损伤合并肺部感染患者的胸部影像学及病原学分析

庞凯

重型颅脑损伤合并肺部感染患者的胸部影像学及病原学分析

庞凯

目的通过总结分析重型颅脑损伤合并肺部感染患者的胸部影像学特点的临床和影像学特点，进一步加深对本病的认识，以减少漏诊和误诊。方法回顾分析40例重型颅脑损伤合并肺部感染患者的临床表现、胸部影像学特点，总结治疗体会。结果重型颅脑损伤合并肺部感染患者早期临床表现不典型,除呼吸系统症状和体征外，常有其他非特异性表现，在痰细菌培养阳性者中革兰阴性菌检出率高， 影像学上以支气管肺炎为主，并发症发生率高。不同病原菌感染胸部影像学表现：病变部位、性质、伴随征象均不具有特异性。结论重型颅脑损伤合并肺部感染患者临床表现及胸部影像学不典型,容易漏诊 、误诊。加强对此病的认识能提高重型颅脑损伤合并肺部感染患者的早期诊断率和抢救成功率。

重型颅脑损伤；肺部感染;胸部影像学特点

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析本院重症医学科2010年2月至2012年11月收治的40符合重型颅脑损伤患者，均有颅脑损伤病史，临床诊断均符合重型颅脑损伤诊断标准，且均经CT或MRI检查证实有脑组织广泛挫裂伤、水肿和出血。不伴有其他重要脏器损伤。40例重型颅脑损伤患者其中男28例，女12例，年龄21～83岁，外伤后至就诊的平均时间为(4.05±2.8)h，就诊时格拉斯哥(GCS)评分3～5分21例，6～8分19例。

1.2治疗方法 上述患者人院后均密切观察患者病情变化，动态检查头颅CT了解颅脑损伤的进展，积极施行非手术治疗措施，包括：保持呼吸道通畅、止血、吸氧、脱水、激素、抗感染、抗休克、营养神经、降低颅内压等治疗；若伴有其他症状，给予对症治疗。同时根据患者病情变化，若具有手术指征时，采取手术治疗措施，包括开颅清除血肿、去骨瓣减压治疗。住院治疗过程中，加强各项专科护理措施。所有患者因为病情危重均实施经口气管插管机械通气支持治疗， 后有35例行气管切开；对有自主呼吸者应用同步间歇指令性通气(SIMV)模式或压力支持通气(PSV)，无自主呼吸者用 (A/C)模式，酌情加用呼吸末正压(PEEP)。出现肺部感染症状后均予以抗生素治疗并辅以综合疗法：加强气道管理；详细记录患者的临床症状和体征，每个患者均化验血常规、电解质、 肝、肾功能、 C反应蛋白等指标，常规留取3次痰培养及药敏。

1.3胸部影像学检查时间及次数 本组患者进行胸部CT检查的时间最早为30 min，最晚为72 h，其中 CT检查1次患者3例，2次患者34例，3次及以上患者3例；床旁胸片每例1～4次。

2 结果

2.1患者的胸部影像学表现结果总结见表1。

表1 40例重型颅脑损伤行机械通气患者的胸部影像学表现[n(%)]

2.2患者的痰培养结果 40例患者下呼吸道标本中分离出44株病原菌，其中革兰阴性菌32株，占72.72%，革兰阳性菌10株，占22.72%，真菌2株，占4.54%，主要致病菌构成见表2。

表2 并发肺部感染患者的病原菌构成比[n(%)]

2.3比较不同病原菌感染患者的影像学结果 本组病例显示：革兰阴性菌感染多见，且病变多累及双肺，影响上表现为多发浸润影，病变的性质多为支气管炎。不同病原菌感染胸部影像学表现：病变部位、性质、伴随征象均不具有特异性。

3 讨论

重型颅脑损伤合并肺部感染患者早期临床表现不典型,除呼吸系统症状和体征外，常有其他非特异性表现，重型颅脑损伤的患者伴随有不同程度的意识障碍，因此在早期不能描述不适症状，同时意识障碍亦使患者咳嗽反射受抑制，造成呼吸道分泌物坠积形成肺炎[3]等临床症状典型时，往往已发展为呼吸衰竭，因此早期的诊断很重要；重型颅脑损伤患者多行气管切开和气管插管，使气道的防御屏障遭到破坏，气管与外界直接相通，加上部分患者使用呼吸机等侵入性操作，极易诱发肺部感染，有研究表明其感染发生率接近100%[4]。本组病例中重型颅脑损伤行机械通气患者的胸部影像学及临床特点提示：早期进行病原学与影像学检查可及早做出诊断和对症治疗；同时病原学检查提示：院内感染引起的肺部感染以革兰阴性菌感染多见，在等待药敏结果的同时，可提前经验用药。

病原学与影像学检查各有优势及特点，临床上会因多种因素影响不能获得影像学资料，此时病原学检查对诊断肺部感染就极为重要。但病原学检查耗时较长，重型颅脑损伤患者肺部感染的发生率较高，且病情进展快，故临床上需要快速、无创的辅助诊疗手段；而CT扫描作为一种快速、可靠、安全的诊断方法，不仅能够在一定程度上反映不同微生物造成的肺部组织学病理变化，还能对影像学征象进行细致深入的分析；比如病灶的性质、形态、密度、分布等)及归类，结合患者的流行病学、临床表现及实验室检查等资料对缩小病原学鉴别的范围有很大帮助。它的敏感性及特异性明显优于X线胸片。其次影像学也能辅助其他诊断治疗方法(穿刺活检、纤维支气管镜肺泡灌洗等)的实施，并对治疗后的观察提供了有效途径。如在本组病例中，影像学提示患者病变以某叶、段肺支气管病变严重，治疗上就可针对此病变严重的部位予以加强体位引流，支气管肺泡灌洗等措施；对重症颅脑损伤合并肺部感染的患者行胸部影像学检查，不仅帮助我们检出或排除肺炎，也为建立病原学的鉴别诊断提供了依据；Levy等[5]对420例CAP患者的影像学及非侵袭性微生物学检查资料研究后发现，90%以上的肺泡浸润灶是由细菌感染引起，而大部分弥漫性间质性或混合性病变是由病毒、非典型细菌或结核感染造成。故影像学检查对指导进一步诊治措施的实施及治疗后随访起着关键的作用。缺点是依靠影像学改变最终诊断肺部感染的病原体还是难以实现。

综上所述，重型颅脑损伤合并肺部感染患者临床表现及胸部影像学不典型,在痰细菌培养阳性者中革兰阴性菌检出率高， 影像学上以支气管肺炎为主，并发症发生率高。不同病原菌感染胸部影像学表现：病变部位、性质、伴随征象均不具有特异性，容易漏诊 、误诊。早期进行病原学与影像学检查可及早做出诊断和对症治疗；能提高重型颅脑损伤合并肺部感染患者的早期诊断率和抢救成功率。

[1] Lawrence F. Marshall F.Headinjury： recent， past， present， andfuture. Neurosurgery，2000,47(3)：546.

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[3] Nakajoh K, Nakagaw T, Sekizawa K, et al. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post stroke patients with oral or tube feeding. J Intern Med, 2000, 247(1)： 39-42.

[2] 谢明水，郝建春，刘国政，等.颅脑外伤气管切开患者医院感染危险因素分析.中华医学感染杂志，2005，55(6)：633-635.

[5] Levy M， Dromer F， Brion N， et al. Community-acquired pneumonia： importance of initial noninvasive bacteriologic and radiolographic nvestigations. Chest,1988，92：43-48.

Clinicalanalysisandchestradiographiccharacteristicsofpulmonaryinfectioninpatientswithseverecraniocerebralinjury

PANGKai.

DepartmentofICU,TheFirstAffiliatedHospitalofHenanCollegeofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou,Henan,China, 450000

ObjectiveThrough analysis of pulmonary infection in patients with severe craniocerebral injury with chest imaging characteristics of clinical and radiographic features, further deepen the understanding of the disease, in order to reduce missed diagnosis and misiagnosis.MethodsTo take a retrospective analysis on the clinical data of 40 patients of pulmonary infection with severe craniocerebral injury clinical manifestations, chest imaging characteristics, summary treatment experience.ResultsSevere craniocerebral injury with pulmonary infection in patients with early clinical manifestation is not typical, in addition to the respiratory system symptoms and signs, often have other nonspecific manifestations, in sputum bacterial culture was bacterium of negative of orchid detection rate is high, on the imaging is given priority to with bronchial pneumonia, higher incidence of complications. Pathological changes of different pathogens infection chest imaging findings: to be specific, nature, accompanied by signs are not.ConclusionSevere craniocerebral injury with pulmonary infection in patients with atypical clinical manifestations and chest radiographic, easily missed diagnosis and misdiagnosis.Strengthen the awareness of the disease can improve diagnostic and rescue success rate.

Severe craniocerebral injury； Pulmonary infection； Chest radiographic characteristics

450000 郑州,河南中医学院第一附属医院ICU

重型颅脑损伤是各种外伤中最严重的损伤，伤残和病死率较高，是临床救治的重点和难点[1]。重度颅脑损伤在救治过程中容易发生肺部感染，也是引起患者死亡的一个主要原因[2]。本文总结了重型颅脑损伤行机械通气患者的胸部影像学及临床特点，旨在指导临床治疗，进一步加深对本病的认识，以减少漏诊和误诊。