益肾补虚化瘀散结法治疗慢性肾小球肾炎60例临床研究总结

北京中医药大学东直门医院（100700）高菁 李靖 秦英 王蕾 张宏 李小翠 刘宝珠 来于 高菲菲

1 概述

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是内科常见病，以青中年多见，呈缓慢持续进行性发展，可有不同程度的肾功能减退，直至慢性肾功能衰竭。中医药在治疗慢性肾炎蛋白尿、红细胞尿、改善临床症状、延缓肾功能衰退等方面具有一定的疗效，本研究在吕仁和教授治疗慢性肾炎临床经验的基础上，采用益肾补虚化瘀散结法治疗慢性肾炎60例。现将具体研究方法介绍如下。

2 临床研究

2.1 研究对象

2.1.1 病例来源 所有病人均来源于北京中医药大学附属东直门医院、东方医院、海军总医院肾病内科门诊及病房。

2.1.2 诊疗标准

2.1.2.1 原发性慢性肾小球肾炎的西医诊断标准 采用中华中医药学会肾病分会2006年制定的慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）[1]的标准。

2.1.2.2 慢性肾小球肾炎的中医诊断及分型 本研究中医诊断分型采用了吕仁和教授在长期临床实践中，根据慢性肾炎本虚标实的特点总结的“三型四侯”分型法，即肾气阴虚型、肾气阳虚型、肾阴阳俱虚型；肝郁气滞侯、血脉瘀阻侯、痰湿内停侯、热毒内蕴侯。

2.1.2.2.1 本虚证（三型）

肾气阴虚（含肝肾阴虚）证 主症：腰膝酸软、疲乏无力、口干咽燥、五心烦热、舌质红或偏红少苔。次症：头晕目眩、小便黄赤、潮热盗汗、脉细或细弱。主、次症定证型：主症①②必备，③④⑤中1项加次症3项或主症③④⑤中2项加次症1项即可诊断。

肾气阳虚（含脾肾阳虚）证 主症：腰膝酸软、疲乏无力、浮肿、畏寒喜暖、脉沉细。次症：肢冷、便溏、夜尿清长、苔白滑。主、次症定证型：主症①②必备，③④⑤中1项加次症3项或主症③④⑤中2项加次症1项即可诊断。

肾阴阳俱虚 主症：腰膝酸软、疲乏无力、口干咽燥、五心烦热、浮肿、畏寒喜暖、舌质红、脉沉细。次症：头晕目眩、小便黄赤、潮热盗汗、肢冷、便溏、夜尿清长、苔白滑、脉细。主、次症定证型：主症①②必备，③④⑤中必备1项以上；⑥⑦⑧中必备1项以上，加次症①②③④中2项以上；⑤⑥⑦⑧中2项以上即可诊断。

2.1.2.2.2 标实证（四侯）

肝郁气滞侯 主症：急躁易怒、胸胁胀满。次症：口干咽燥、腹胀，常有太息、脉弦。

血脉瘀阻侯 主症：舌质色暗，舌瘀斑点、舌下系带青紫、口唇色暗。次症：肢体麻木、面色黧黑、腰痛固定或呈刺痛、肌肤甲错。

痰湿内停侯 主症：肢体困重、恶心、纳呆、苔腻。次症：口干不欲饮、胸闷脘痞。

热毒内蕴侯 主症：咽喉肿痛、身热、头痛。次症：皮肤疖肿疮疡、苔黄、脉数。

主、次症定证候：主症1项以上加次症2项以上或主症2项以上加次症1项即可定侯。

2.1.3 入选标准 ①签署知情同意书。②年龄为18～70岁间。③临床诊断符合原发性慢性肾小球肾炎纳入标准的全部病例。④24h尿蛋白定量＜3.5g/24h。⑤根据K/DOQI关于慢性肾脏病分期标准中GFR≥30mL•（min•1.73m2）-1。

2.2 研究方法 本研究共纳入病例120例，其中暴露组60例，非暴露组60例。所有病人在观察期间均给予西医对症治疗，如控制血压需予血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂等药物，具体选药按有关标准执行。

2.3 研究用药

2.3.1 暴露组用药 基本方：黄芪、山药、炙龟板、女贞子、仙灵脾、金樱子、芡实、丹参、川牛膝、鬼箭羽。

附表1 暴露组肾小球滤过率治疗前后比较

附表2 非暴露组肾小球滤过率治疗前后比较

附表3 暴露组24h尿蛋白定量治疗前后比较

附表4 非暴露组24h尿蛋白定量治疗前后比较

附表5 暴露组尿蛋白定性治疗前后比较

随证加减：兼肝郁气滞者酌加炒枳实、炙香附、柴胡、白芍等；血脉瘀阻者酌加川芎、红花、赤芍、三七粉、水红花子等；痰湿内停者酌加茯苓、生薏苡仁、猪苓、半夏等；热毒内蕴者酌加黄芩、山栀子、白花蛇舌草、金银花、连翘等。

2.3.2 非暴露组用药 除本方法以外的其他治疗方法均可，包括应用西药、其他方法的中药汤剂、中成药以及未予治疗。

2.4 观察指标

2.4.1 疗效指标 ①24h尿蛋白定量。②肾小球滤过率。③尿常规＋尿沉渣。

2.4.2 中医证候 根据患者症状体征及舌脉等，按正常、轻、中、重分别予以打分。

2.4.3 安全性指标 ①一般体检（包括血压、身高、体重）。②肝肾功能、血电解质指标。③血、尿常规。

2.5 疗效评价 参照卫生部2002年制定发布的《中药新药临床研究指导原则—中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》[2]中疗效判定标准进行疗效评价。

2.5.1 疾病的疗效判定标准 ①临床控制：肾功能正常；尿常规检查尿蛋白转阴性，或24h尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常。②显效：肾功能正常或基本正常（与正常值相差不超过15%）；尿常规检查尿蛋白减少（＋＋），或24h尿蛋白定量减少≥40%；尿常规检查红细胞数减少3个/HP或（＋＋），或尿沉渣红细胞计数≥40%。③有效：肾功能正常或有改善；尿常规检查尿蛋白减少（＋），或24h尿蛋白定量减少＜40%；尿常规检查红细胞数减少＜3个/HP或（＋），或尿沉渣红细胞计数＜40%。④无效：临床表现与上述实验室检查均无明显改善或有加重者。

2.5.2 尿蛋白疗效评价 ①临床控制：24h尿蛋白定量正常，或尿常规检查尿蛋白转阴性。②显效：24h尿蛋白定量减少≥40%，或尿常规检查尿蛋白减少（＋＋）。③有效：24h尿蛋白定量减少＜40%，或尿常规检查尿蛋白减少（＋）。④无效：尿蛋白无减少或增加。

2.5.3 尿红细胞疗效评价 ①临床控制：尿常规检查红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常。②显效：尿常规检查红细胞数减少3个/HP或（＋＋），或尿沉渣红细胞计数≥40%。③有效：尿常规检查红细胞数减少＜3个/HP或（＋），或尿沉渣红细胞计数＜40%。④无效：尿红细胞无变化或增多。

2.5.4 证候疗效判断标准 ①临床痊愈：中医临床症状和体征消失或基本消失：证候积分减少≥95%。②显效：中医临床症状和体征明显改善，证候积分减少≥70%。③有效：中医临床症状和体征均有好转，证候积分减少≥30%。④无效：中医临床症状和体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

2.6 统计学方法 将所有资料量化处理后录入数据库，采用治疗前后组间及组内的比较方法，首先对性别、年龄基本情况进行一般性描述及组间均衡性比较；后针对中西医疗效指标进行疗效比较。计数资料描述频数、百分比，采用卡方检验分析；正态计量资料描述均值±标准差，采用t检验；等级资料描述频数、百分比，采用秩和检验。统计软件使用SPSS17.0软件包，采用双侧检验，P＜0.05表示有统计学意义。

3 结果

3.1 一般性描述 本研究共入组病例120例，其中暴露组60例，非暴露组60例；年龄最大70岁，最小24岁，暴露组平均49.93±12.34岁，非暴露组平均48.78±13.49岁，年龄组间分布均衡，P＝0.5096；其中男性57例，女性63例，暴露组男女比例为27∶33，非暴露组男女比例为30∶30，性别比例组间分布均衡，P＝0.5834。

3.2 疗效评价

3.2.1 肾小球滤过率 暴露组病例在治疗过程中肾小球滤过率呈上升趋势，治疗2个月和治疗6个月与入组比较，差异显著（P＜0.001）。非暴露组病例在治疗过程中肾小球滤过率呈下降趋势，治疗2个月和治疗6个月与入组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。暴露组病例肾小球滤过率治疗前后变化见附表1。非暴露组病例肾小球滤过率治疗前后变化见附表2。

3.2.2 24h尿蛋白定量 暴露组病例在治疗过程中24h尿蛋白定量略呈下降趋势，但治疗2个月和治疗6个月与入组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。非暴露组病例在治疗过程中24h尿蛋白定量略呈上升趋势。暴露组病例尿蛋白定量变化见附表3。非暴露组病例尿蛋白定量变化见附表4。

3.2.3 尿蛋白定性 暴露组病例在治疗过程中尿蛋白呈下降趋势，治疗2个月和治疗6个月与入组比较，差异显著（P＜0.05）。非暴露组病例在治疗过程中尿蛋白呈上升趋势。暴露组尿蛋白定性变化见附表5。非暴露组尿蛋白定性变化见附表6[注：在数据收集时将“＋”转换为克。以东直门医院尿常规为参考即：0.15g是±，0.3g是＋，1g是＋＋，5g是＋＋＋。尿常规中尿蛋白定性之疗效分析（以尿常规中“＋”的增减作为疗效判断）]。

3.2.4 尿红细胞 暴露组病例在治疗过程中尿红细胞呈下降趋势，但治疗2个月和治疗6个月与入组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。非暴露组病例在治疗过程中治疗2个月后尿红细胞呈下降趋势，治疗6个月后尿红细胞呈上升趋势。暴露组尿红细胞变化见附表7，非暴露组尿红细胞变化见附表8。

3.2.5 中医症候积分 暴露组病例在治疗过程中中医证候积分呈下降趋势，治疗2个月和治疗6个月与入组比较，差异显著（P＜0.0001），见附表9（本研究只设定暴露组予以中医证候评分）。

3.3 综合疗效分析 参照卫生部2002年制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中疗效判定标准[2]，将临床疗效分为临床控制、显效、有效、无效。结果：治疗2个月后暴露组临床控制3例、显效9例、有效28例、无效20例，总有效率为66.7%；非暴露组临床控制0例、显效1例、有效11例、无效48例，总有效率为20%。治疗6个月后暴露组临床控制8例、显效14例、有效19例、无效19例，总有效率为68.3%；非暴露组临床控制2例、显效0例、有效10例、无效48例，总有效率为20%。综合疗效分析治疗2个月及6个月后暴露组总有效率均明显高于非暴露组，差异显著（P＜0.0001）。

4 讨论

4.1 慢性肾炎的病因病机

4.1.1 肾虚为本，外感风邪 慢性肾炎的病因病机为本虚标实，本虚即肝脾肾三脏虚损，尤以肾虚为主，本虚的基础上感受外邪而致病，风邪为百病之长，可单独致病或挟寒、湿、热邪致病。在本病的发生发展过程中，又可产生气滞、瘀血、水湿、湿热等病理产物，更使病机复杂难愈。

4.1.2 “肾络微型癥瘕”形成 络指络脉，为更细小的经脉，纵横交错于全身，贯通上下表里，渗灌气血津液于全身脏腑组织。明确提出“久病入络”的是清朝的叶天士，《临证指南》中提出了“久病入络”和“久痛入络”的观点，并强调“初为气结在经，久则血伤入络”，从而形成了最初较为系统的络病理论。关于癥瘕，古人将其归为积聚的范畴，故关于癥瘕的描述多与积聚相似。直至《巢氏病源》将癥瘕独立于积聚之外，并描述为“以不动者为癥，动则为瘕”。而后世多认为：“有聚有散为瘕，聚而不散则成癥，久则成癥结。”

吕仁和教授认为“瘀”是具有中医特色的一个病理概念，其本质是“血行失度”，凡因脉络瘀滞不畅导致的临床病症均为瘀血证，也是中医学对微循环障碍、血管炎症反应的一类疾病的病理概括，而慢性肾炎是一种典型脉络瘀阻病变，病位在肾，吕老将络病理论与癥瘕理论相结合，提出慢性肾炎的“肾络微型癥瘕”形成学说，无论外感风、湿、热、毒或气滞、血瘀、湿浊、热毒形成，均可结为癥瘕，聚积于肾络，导致肾络瘀阻，肾体受损，肾用失司，疾病缠绵难愈。

综上所述，益肾补虚化瘀散结法的确立是以肾虚为本和肾络微型癥瘕形成为理论基础，通过益肾补虚，使肾气充足，固摄有权，开阖有度，使血液推动有力，精微物质不会失固下泄，水液代谢正常，从而使机体达到一个动态平衡的状态；通过化瘀散结使“癥瘕消化”，从而保护肾功能，并且能进一步防止肾络微型癥瘕的发展加重。

4.2 方药分析 黄芪性味甘、微温，归脾、肺经。有补气升阳，利水消肿，益卫固表，托疮生肌之效。《本草纲目》曰：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”山药性味甘平，归脾、肺、肾经。有益气养阴，补脾肺肾，固精止带功效。以黄芪为主，配伍山药补脾肾、益气养阴，可治疗慢性肾炎浮肿，尿蛋白长期不消。

附表6 非暴露组尿蛋白定性治疗前后比较

附表7 暴露组尿红细胞治疗前后比较

附表8 非暴露组尿常规中尿红细胞治疗前后比较

附表9 暴露组中医证候积分前后变化

炙龟板性味甘、咸、寒，归肝、肾、心经。具滋阴潜阳，益肾健骨，固经止血，养血补心之效，又为血肉有形之品。《本草纲目》曰：“其甲以补心，补肾，补血，皆以养阴。”女贞子性味甘、苦、凉，归肝、肾经。其效为补肝肾阴，乌须明目。《本草备要》言“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发。”仙灵脾性味辛、甘、温，归肝、肾经。其功效为补肾阳，强筋骨，祛风湿。女贞子与龟板合用共奏补益肾阴之功效，加仙灵脾补益肾阳，三者合用可平补肾阴肾阳。

金樱子性味酸、甘、涩、平，归肾、膀胱、大肠经。其效为固精缩尿，涩肠止泻。芡实性味甘、涩、平，归脾、肾经。有补脾止泻，益肾固精，除湿止带之效。二者合用为“水路二仙丹”，对于慢性肾炎，正气虚损，蛋白尿久不消者，有补肾敛精，消除蛋白尿之效。

丹参性味苦、微寒，归心、肝经。功效活血调经，祛瘀止痛，清心除烦，凉血消痈，养血安神。《本经》记载：“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破癥除瘕，止烦满，益气。”川牛膝性味苦、酸、甘、平，归肝、肾经。功效活血通经，补肝肾，强筋骨，引火（血）下行，利尿通淋。丹参可养血活血，改善肾络血液循环，川牛膝可引药下行至肾经，二者合用共奏活血化瘀，破癥去瘕之效。鬼箭羽性味苦、辛、寒，归肝经。主治破血通经，解毒消肿杀虫。临床若辨证为瘀血夹热，本品可清热化瘀通肾络。诸药共奏平补阴阳、益气补虚、化瘀通络的功效。

现代药理研究认为：黄芪的主要有效成分是黄芪多糖和黄芪皂苷，孙传进[3]等研究认为黄芪可减轻肾间质纤维化，抑制肾小球硬化、肾小球系膜细胞增殖及分泌白细胞介素（IL-6），对足细胞及腹膜细胞有保护作用。张亚[4]等报道山药对大鼠肾脏缺血再灌注损伤有保护及改善作用，认为山药能促进受损肾小管的再生修复和重建，有效保护肾功能；龟板含有各种氨基酸、动物蛋白及铁铜等微量元素，现代药理认为龟板可增强免疫功能。周钰娟[5]等研究认为金樱子可控制糖尿病大鼠肾脏的肥大，改善肾脏的结构和功能，其机制可能是通过抑制转化生长因子β1（TGF-β1）、Ⅳ型胶原蛋白过度表达；芡实具有收敛固涩作用；丹参的主要成分为丹参酮。孙健[6]等认为丹参酮ⅡA对肾脏缺血性再灌注有保护作用，并且能够保护肾血管内皮细胞破坏、改善肾组织的血液循环及抑制树突状细胞；川牛膝具有蛋白质同化作用，研究发现其所含有的昆虫变态甾体激素在肾脏中可见蛋白质合成增强的现象；鬼箭羽可以降血糖，调节血脂，减轻动脉粥样硬化病变的程度。张威[7]等研究认为鬼箭羽能减轻肾小球硬化及肾小球的病理损害，降低尿蛋白、尿红细胞并能改善肾功能。

4.3 疗效分析

4.3.1 肾小球滤过率 暴露组病例的肾小球滤过率得到明显改善，且治疗前后差异均显著（P＜0.001），而非暴露组病例在治疗过程中肾小球滤过率呈下降趋势，治疗2个月和治疗6个月与入组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明本方案在改善患者肾功能方面有较好的疗效。

4.3.2 尿蛋白分析 暴露组病例的24h尿蛋白定量略呈下降趋势，而非暴露组24h尿蛋白定量略呈上升趋势，虽然两组治疗前后差异均无统计学意义（P＞0.05），但暴露组病例的尿蛋白定性的疗效分析差异显著（P＜0.0001）。这在一定程度上说明与其他疗法相比，益肾补虚化瘀散结法对于尿蛋白的消除有一定的疗效。

4.3.3 尿红细胞分析 暴露组在治疗后尿红细胞呈下降趋势，而非暴露组在2个月时尿红细胞均较前呈略下降趋势，而6个月后又呈上升趋势，虽然两组差异均无统计学意义（P＞0.05），但从结果来看，暴露组病例治疗后尿红细胞较前下降，疗效优于非暴露组。

4.3.4 中医证候积分 暴露组病例在治疗过程中中医证候积分呈下降趋势，差异显著（P＜0.0001）。本方案以补益为主，通过补益肾精，肾气充足从而使患者症状得到明显改善。

4.3.5 综合疗效分析 经治疗暴露组病例总有效率分别为治疗2个月66.7%、治疗6个月68.3%，非暴露组总有效率为治疗2个月20%、治疗6个月20%。说明应用益肾补虚化瘀散结法能有效改善慢性肾炎患者肾小球滤过率，保护肾功能，延缓慢性肾炎的进展，并能够在一定程度上降低尿蛋白、尿红细胞数量。

5 结语

本研究方案是在对名老中医吕仁和教授治疗慢性肾炎经验总结的基础上进行的。研究结果显示益肾补虚化瘀散结法对于保护慢性肾炎患者的肾功能，减少患者尿蛋白、尿红细胞等方面均有良好的作用，证明吕仁和教授治疗慢性肾炎的方法有效、易行，值得推广。