北大论道——医改与生物医药 2013年北大卫生经济论坛圆桌会专家精彩发言节选

□ 高军

编者按：

2013年9月7日,由北京大学中国卫生经济研究中心、中国药学会药物经济学专业委员会主办的“2013北大卫生经济论坛”在北京大学举行。本次论坛的主题是“国家医改与生物医药：可及、优质与成本效益”。此次论坛由国务院国家医改专家咨询委委员、北大国家发展研究院经济学教授、北大中国卫生经济研究中心主任刘国恩先生主持。论坛邀请了十一届全国人大副委员长桑国卫院士、国家卫计委基本药物司郑宏司长、中国医药企业管理协会于明德会长、国家发改委价格司郭剑英副巡视员、北京市医改办韩晓芳主任、北京中日友好医院院长许树强教授等一批著名的专家学者。在论坛组织的圆桌会上，专家们言简意赅的问答引起了与会者们的阵阵掌声，本刊记者亲临其境，深切感受到了专家们的真知灼见。在此，特节选了部分专家的部分精彩发言与读者分享。

医改的根本出路在于开放

国务院国家医改专家咨询委委员、北大国家发展研究院经济学教授、北大中国卫生经济研究中心主任刘国恩：

我首先谈谈国家医改与中国经济增长的关系问题。中共“十八届三中全会”在即，其核心议题应该是关于中国经济的健康转型和可持续发展。当前，在全球经济增长低迷、中国经济改革红利的浅度挖掘越来越难的大背景下，过去传统的政府宏观调控，通过各种行政措施发挥的作用越来越有限，有些甚至可能成为进一步深化市场改革的障碍。因此，中国经济在十二五以及之后时期的可持续发展必须要依靠其体制结构的系统性改革调整，也即我们所说的转变经济发展方式，这既是国内外经济学界的高度共识，也明确无误地在2012年通过的国家十二五发展规划中确立为未来中国经济工作的主线。习近平主席前天在出席二十国领导人峰会的大会讲话中也再次重申：我们要“坚定推动结构改革，宁可将增长速度降下来一些”。那么，中国宏观经济的结构出了什么问题？虽然全面、严谨回答这个问题应该是经济学家们要认真研究的事，但事实上，我们只要简单对比中国和世界其他经济体的结构，也不难发现其中的关键毛病所在。从一国经济体GDP中的投资产品、居民消费、政府消费、净出口构成考察，根据世界银行2013年“世界发展指标”(WDI) 发布的最新统计，以2011年统计为例，中国当年GDP构成中投资性项目的价值比例占了48%，接近一半，远高于其他经济体的相应数字，其中中等收入国家平均为32%，高收入国家为20%，全球平均为21%。与此同时，GDP中直接反映百姓家庭生活水平的消费价值构成中，中等收入国家平均为55%，高收入国家为58%，而中国仅为34%。难怪人们抱怨中国GDP年年高增长，但自己生活水平怎么没感觉相应提高呢？当然，抱怨问题易，解决问题难。面对自己国家的发展问题，我们不能仅停留在抱怨问题上，每个公民都有责任积极思考，想办法、出点子。下面我谈谈自己的一点体会。如果我们真要切实可行地提高居民消费在GDP构成中的比重，首先要思考的是居民消费的两头：一头是提高居民消费的购买能力，一头是促进居民消费的购买意愿。如何提高居民的购买能力？最直接、有效的手段莫过于扩大一般居民创收的机会和条件，俗话说：授人以鱼，不如授人以渔。因此，政府首先可以做的，就是消除现有阻碍人们创收、全面发展的人为因素和政策性障碍。

除了提高居民增收、购买能力，还要想办法提高人们的消费意愿。约束人们消费意愿的有两个主要因素：一个是后顾之忧，一个是消费市场。试想，你我生活中有啥后顾之忧呢？无非是看病、上学、工作、住房、养老，其中最重要的可能是看病就医了，因为这是个人最难预料的，一旦发生也是最不能耽搁、耗费巨大的，甚至倾家荡产。因此，如果能够缓解看病的后顾之忧，应该非常有助于提高居民的消费意愿。对此，我们北大中国卫生经济研究中心研究组根据国务院城镇居民医疗保险的入户调查进行了分析，研究发现：从中国开始全面推进城镇居民基本医疗保险到2008年之后，居民家庭消费年平均增幅高达11%，这是迄今为止我们所知的关于中国城镇医保制度促进消费、扩大内需的最显著影响。

决定消费意愿的另一个条件是有吸引力的消费市场。换句话说，什么样的消费市场更能够增加人们的消费呢？根据诺贝尔经济学奖得主、美国芝加哥大学福格尔教授对欧美等国居民消费结构长达百年演变的研究，随着居民收入每增长10%，居民用于健康医疗的消费占总消费的比重增加16%，超过生活中所有其他消费开支的相对增长比例。如果咱们中国人的消费行为和其他国家民族没有本质差别的话，那么我们有理由相信：加强中国医改和大健康产业的全面发展，必将有助于增加消费、促进内需，甚至成为转变中国经济发展方式的抓手。令人鼓舞的是，8月28日国务院总理李克强主持召开了国务院常务会议，研究和部署了国家促进健康服务业的整体发展规划，目前该项工作正在由国家发改委牵头进一步积极推进中。

关于国家医改本身，首要问题是方向问题。首先，医改既是党中央、国务院的重大决策，也是全民所向、所盼的大事，因此应该没有太多人质疑，至少没见公开反对。真正的问题是，医改在个人心中的想法或者说大方向差异可能就大了。这里我可以分享自己的一点想法。根据中国医疗体制的转型变迁，以及看病贵、看病难的就医现状，我以为中国医改的本质和方向应该是开放。为什么？第一，我们先说看病贵问题，应该主要是指在大医院看病贵。我们比较一下北京三级大医院和台湾医学中心医院的次均住院费用，都是高端大医院，都是高医疗水平，都主要处理疑难重症，其主要差异是：前者完全是公立医院、要坚持公益性，医生体制性工资低；后者75%是民营医院、要讲经济收益，医生体制性工资高很多。根据投入、产出的简单道理，我们有理由期望：北京三级大医院比台湾医学中心医院的次均住院费用低很多才对。然而，根据两岸官方统计数据显示，北京三级大医院比台湾医学中心医院的次均住院费用反而更高，2011年北京为近两万人民币，台湾为1.5万左右，相差近五千！如果我们积极地看待这个差距，那么这就是改革的潜力、机会，借用克强总理的话说，这就是改革的红利，但这可是推进社会办医的红利，开放医疗市场的红利，而不是相反。第二，我们再说看病难的问题，和看病贵一样，看病难也主要表现在上大医院难，有些医院的拥挤甚至不亚于北京火车站春运的一票难求程度。以北大三院为例，日均就诊量近1.5万人，试想三院要扩大多少倍才可能为患者提供不拥挤、舒适的就医环境？这是一道看似非常难解、甚至可能无解的数学题。然而仔细观察中国大医院的就医人群结构，你会发现该题不仅有解，而且不难。为什么？答案只需要我们自问医院或大医院的服务主体应该是谁？无论是高度市场化的美国，还是加拿大、澳大利亚，以及高度政府办医的英国和欧盟国家，医院的服务主体一定是住院、急症患者，而不是大量的常规门诊病人。中国呢？大医院的就诊人群中至少60%～80%是一般门诊患者，这既推高了门诊费用，又挤占了住院资源。这正是中国医疗体制的结构性问题！反过来思考，当然这又是中国医改成功的希望所在，如果我们能够通过体制改革，把大量的一般门诊人群引导去广大社区的服务平台就医的话。这需要我们改革什么呢？还是“开放”二字，这里包括开放医疗机构市场，鼓励社会办医；同时开放医生市场，推进医生多点、自由执业，解放医生的生产力，促进高度集中在公立医院的优质资源下沉。第三，我想应该谈谈中国医药行业目前正面临的市场行为和制度环境问题。首先，一个不争的事实是，药品费用占中国医疗总费用的比例长期以来一直高达50%上下，明显高于全球大多国家的相应指标，这也成为近年来中国医改的主要焦点问题。究其原因分析，应该有三大方面：第一，过度用药；第二，价格扭曲；第三，流通问题。过度用药问题确实发生在医生处方环节，但为什么同样的处方问题在其他国家（特别是市场更开放的欧美国家）没有如此严重呢？再就是价格体系的扭曲问题，大家知道，中国医生的诊疗费、医院床位费长期管控在成本以下，赔本提供，而药品、器械、耗材的价格相对而言更多体现了市场变化趋势，因此由于价格体系扭曲，制度性地高估了中国药占比的统计数字。最后是流通领域的问题，市场集中度远低于市场发达国家是其最大特征之一，但真正令人费解的“乱象之谜”是：如果这是一个完全正常的自由竞争市场，没有各种明里、暗里、直接、间接的行政干预的话，正常的市场竞争为什么无法淘汰众多的参与者呢？莫非大家都是合理、公平存在的市场主体？果真如此，那么不是我们的市场集中度太低了，而是发达国家的市场集中度太高了，二者只能成立一个，留给大家反思吧！

▲刘国恩在2013年北大卫生经济论坛上讲演

其实，现代经济学早就说了，世上理性人的行为基本都是随激励而决定的，因此，多数人的行为好坏取决于激励机制的好坏，而激励机制的好坏根本上反映了一个制度的优劣。白岩松最近的一个发言值得大家深思，他说就人性而言，每个人应该都有好的东西，也有不好的东西，其本质差异应该很小。而个人的实际行为则有好坏之分，这应该主要取决于所处环境所激活的是好、还是坏的人性一面。好的人性向社会传递正能量，坏的人性则向社会释放负能量。对此，我完全赞同，并且深信：无论哪个社会，正常的个人或机构组织都会努力寻找和适应既有利自身、最好也不要危害社会的制度环境。然而，中国正在经历社会、经济发展模式的巨大转型，制度漏洞和灰色地带多，不确定性高，个人行为与社会规范的冲突频繁应在预料之中。如何应对这些冲突，依法处理自然必要，但当一种行为从个别发展到普遍的时候，我们必须认真反思大环境的问题了，有效治理的重心势必要调整，要集中到激活人们正能量、抑制负能量的大环境上来。现代大社会的管理需要勇气，更需要智慧，不能总是被动地被出现的问题牵着走，而应采取主动，力抓大环境治理，完善制度安排，才可能从源头上根本解决问题，主要防患于未然，其收效应该更好，社会代价更低，社会更和谐，人们更团结，正能量更强，中国就必然更兴旺。

调动医务人员积极性不是简单涨工资

北京中日友好医院院长许树强：

今天的两个话题——公立医院的改革和生物医药的应用，我有很多想要说的话，但真的是一言难尽。首先，新生物医药的使用，对于医院来说，需要政策，政策要再放宽松一点，尤其是在公立医院改革、在支付方式的改革中应该给医院的政策放宽松一些，医生才有可能接触到新生物医药，才能使新生物医药尽快应用到需要的患者身上。第二，对于生物医药产业来说，新生物医药要想发展得更好，实际上有一个重要的载体和平台就是大型医院，两者结合起来，会把我们生物医药，包括医药创新的优势发挥得更好。对于刘国恩教授问我如何评价跨国企业的学术活动，及对推动中国医院学术水平的历史作用，我认为，不仅仅是跨国药企，所有的药企对推动各级尤其是大型医院学术发展、业务发展都了起一定的作用，我想这个是任何人不能否认的。而对于公立医院中医务人员的事业编制是否会成为医改中一个巨大阻力的问题，我想说的是，我们现在公立医院的事业编制，是1978年国务院给公立医院定的编制，我们到现在还是用的这个编制，已严重地不适合现在公立医院的现状，或者说这个编制是脱离现实实际的一个编制（近些年一些地方如北京市已逐年增加了公立医院的编制数——本刊记者注）。但是，公立医院的改革是非常复杂的，人事制度改革，编制改革只是其中一个方面。实际上，真正的是要调动医务人员的积极性，让医务人员成为公立医院改革的主体和主力军，这是非常非常重要的。我认为怎么调动呢？也不是太难，不是一定要给医务人员多少钱，并不是要涨多少工资，而是真正要让医务人员的劳动价值得到体现，是什么呢，让他们真是静下心来，做他们真正喜欢的医疗事业，我觉得这一点非常非常重要，真正地要调动的是这个东西。所以，并不是人事制度改革就能解决公立医院的改革问题。

此外我还要回应一个误解，现在有一种声音，说公立医院在药品采购问题上，既没有积极性，又没有控制药品价格的主动性。对此，我们公立医院真是冤枉死了！

管的越多越管不好

中国医药企业管理协会会长于明德：

医药卫生体制改革成绩很大，经常可以在报纸、广播、电视上看到，为大家所熟知。但是审视起来，我也是感觉到还存在相当多的问题，其中最关键、最核心的问题就是，体制和机制并没有根本性的变化。所以现在的医改，巨大的投入带来只是一些表面上的成绩，所以还是要靠体制和机制上的改变。比如说，政府各有关部门对于他们所管理的事项应该是简政放权，管少、管好，但是现在的情况却不尽然，许多事情是由于某些部门管的太多，或者没有简政放权而管坏的。比方说，广受诟病的药品统一招标采购这件事，这些年来就出现了文件无数、工作辛苦、没有成绩的现象。归其原因就是因为简政放权不够，管了不该管的事，管的越多越管不好。对于招标采购带来的药价30%下降，老百姓并不关心，老百姓关心的是自己负担的部分，这跟药价没有直接关系。

北京医改试点单位收入没有“蹭蹭”往上涨

北京市医改办主任韩晓芳：

我觉得今天这个题目选得非常好。不管是生物医药也好还是其他药品也好，最重要的是老百姓一要用得起，二要用得好，三要用得安全。当然这背后有很多的体制、机制的问题。比方说，用得起这个问题，首先需要有一个健全的医保制度。这几年的医改已经推进了医保的建设，医保基本实现了全覆盖，下一个目标一是要进一步完善我们的基本医保体系，包括大病保险、医疗救助等问题，让我们所有的老百姓都能看得起病，用得起药。同时，我们还要完善一个多层次的全民医保体系，因为随着经济社会的发展，人们支付能力的提高和疾病谱的变化，医药卫生的需求层次越来越细化，多层次取向越来越明显。我们需要能支撑这种变化的医保体系，我们的医疗卫生事业和医药产业才能够有它的支付方，才能够健康发展。我认为，在我们急需健全基本医保体系的同时，也需要大力发展商业保险。比如说很多新生物医药，光靠患者个人来支付或是医保支付是不现实的，一定要有第三支付方。再比如说北京市正在加快除了治疗外的康复护理体系的建设，我们的康复护理谁来支付？光靠医保支付不现实，一定要有商业保险。所以我们现在一直在大力推动商业保险体系的建设，包括大力开发商业保险的产品和市场，也在加强基本医保和商业保险体系的对接，给我们老百姓提供一个方便、一体化、多层次的医保体系，这就是“用得起”的问题。

▲2013年北大卫生经济论坛现场

还有“用得好”的问题。生物医药应该说是我们未来发展的一个很好的领域，但是，它毕竟是一个技术含量很高的新生事物。对于药品的安全性，我客观地说说我的感受，那就是现在这个问题并没有完全解决。刚才药监局的同志也在说，我们的评审体系还不健全，老百姓现在还不能安心地用这个药。那么，整个生产、研发和使用、监管，包括评审等等一系列的体系，就必须要健全起来，这样才能让老百姓用上安全有效的生物医药。

再说一下“用得安全”的问题。用药安全最大的问题是我们现在的以药补医机制。在以药补医机制下，滥用药、过度用药、用贵药的问题十分普遍。实际上现在这种15%的加成制度，对医院来讲毫无疑问就只有两个方式来提高收入，一个是药量，一个药价。药价越高、药量越大，医院收入就越高。所以在这样一个利益机制下，老百姓用药没有安全性可言。这也是为什么一定要破除以药补医机制。我们现在也正在探索这件事，就是要把药品收入与医院的收入分割开。北京现在做的一个探索，就是取消药品加成，同时取消挂号费和诊疗费，建立医事服务费。我们认为，药是用来治病的，不是用来卖的。药品应该服务于医疗服务的需求，也就是治病的需要。我们希望医生在治病的时候不要考虑药有多贵、药量需要多大，而是应该考虑用什么药是最安全、最合适、最有效的。如果要这样的话，就必须使药品的收入与医院的收入没有关系。我认为这是取消以药补医的核心所在，包括以药补医背后的以耗材补医，这也是一个很大的问题，耗材的水分现在更大。

所以我认为，在机制方面我们还有很多的改革需要去做，只有将这些问题解决了，我们才能真正地让老百姓“用得起”、“用得好”、“用得安全”，也才能够真正实现我们生物医药产业，包括其他医疗卫生事业的健康、规范发展。

对于有些同志认为北京试行取消公立医院药品加成试点后，医院的收入“蹭蹭”往上涨的问题，借此机会我把北京的情况说明一下。说收入“蹭蹭”往上涨也不太符合实际，我们是实现了平移，叫做“平移略有增长”。当初我们在做这个方案的时候，考虑要做“医事服务费”，把三项变为一项，就是说今后要把医疗这种诊断治疗服务和药品服务放在一起做一个服务包，那么这个里面体现了医事和药事，都在这个服务包里了，但是药品加成彻底拿掉了。我们在算账时有三项原则：第一，医院收入不减少；第二，患者负担不增加；第三，医保资金能承受。那么按照这样一个原则，我们做了一个大体平移的测算，也就是说把原来三项的药品加成、挂号费、诊疗费平移到医事服务费上。当然，这跟有些省、市的情况不一样，他们取消药品加成后多是由财政补或由医院掏钱。

我们认为，为了鼓励医务人员这个主力军积极参与医改，同时也是因为我们医务人员的收入确实偏低，所以我们希望通过这个改革，让我们医务人员的收入也逐步能够理顺，能够回到一个合理的水平，因此我们不希望牺牲院方的利益来推动这项改革，我们做的是一个平移改革，我们这个平移改革就是收入大体平移，没有大的变化，略有增长，但是他的机制彻底转变了，也就是医院的收入彻底与药品收入脱离了关系，医院从卖药转向卖“服务”。同时我们还推进了医保付费制度改革，包括总额预付改革等等。再有，我们推进了财政补偿机制的改革，我们按照中央的要求，落实了六项对公立医院的财政投入政策，现在我们公立医院的机电等大型设备购买全部由政府买单，不用医院自己去掏钱，去建设，去买大型设备，六项投入我们全部落地。

同时我们改变了过去财政补偿跟着亏损额和按人头补偿的制度，我们现在是按绩效补偿。我们为此建立了一整套公益性为核心的绩效考核体系，这样，医院就把管理重点彻底转向了实现我们的公益性目标上，降低成本，提高收益率，提高效率，他的管理重点转向这个方面，因此我们现在试点医院的成本控制得非常好，费用控制得也非常好，医院的收益率明显提升。所以才会收入没有降，而是略有增长。当然，我们医务人员的收入也有了明显的提升，医务人员的积极性也得到了明显的提高。

继续呼吁给予处方药税收优惠政策

国家发改委价格司副巡视员郭剑英:

最近有媒体报道内地的进口药比香港贵很多，关于这个问题，那是因为香港是免税港，而内地有很多税，比如说17%的增值税，所以肯定要比香港贵。而对于有没有可能由发改委牵头，考虑调整药品税收的政策的问题，我们和税务总局探讨过，他们认为专门对处方药品进行税收减免是不太可能实现的，因为这个事情非常复杂，会涉及到我国的税制体系的调整。我也考察过很多国家，对于处方药品的税收，一般来说要么是减、要么是免。我们现在这方面还没有做到，我们也会继续努力去呼吁。还有利用这个机会纠正大家一个误解，现在行业里媒体一直在说发改委三十几次降低了药品价格这是不准确的，实际上新降了三次，共搞了三轮降价，每一轮发十几个文件共发了三十几个文件，不是降了三十几次价。

全部配备不等于全部配齐

国家卫计委基本药物司司长郑宏：

现在大家非常关心基本药物目录如何和基本医疗保险用药目录区别、衔接、协调，而不至于发生制度上的冲突和矛盾。对于这个问题，首先，为什么要搞基本药物目录，就是为了要实施基本药物制度，而为什么要实施基本药物制度，可以说到中央的决策上来。当然，还有很多历史背景和现实需要。现在通过这几年实施基本药物制度，我们觉得，要想实施这个制度，必须要有一个基本药物目录，这个基本药物目录是这个制度的龙头，只有制定好目录，才有相关的政策配套，包括药品的采购，包括药品的配送，包括药品的使用、定价、报销等等和全程质量监管。

很多人认为国家基本药物目录不能太大，这也就是为什么我们现行的医疗保险目录没有把它作为基本药物目录来加以推行，因为我们的职工医疗保险目录，全加上中西药是两千四百多种，地方上乙类目录还能增减15%，因此这样一个大的目录作为保基本，从国家的支付能力上和要达到全民公平可及，现在还有一定困难，这是当时的这样一个基本判断，因此在基本药物目录制定的时候，2009年，搞了一个307种中西药，那么到今年，2013年3月份公布的2012版的目录，实际上是520种的中西药。其中西药的部分跟世界卫生组织倡导的基本药物理念和他们制定的基本药物示范目录358种（世界卫生组织新版19版目录)相比，我们317种还是要略少一些，因此跟我们现在目前提出的“保基本”还是相适应的。

还有一个问题就是对于基本药物目录品种基层医疗单位是全部配备还是全部配齐？什么叫“全部配备”，一种观念叫全部配齐，另一种观念则是说根据医疗机构的功能定位从中选择配备，显然是第二种观念。文件的原话是“2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备基本药物”，当初我们认为这个“全部”|是政府办的医疗机构要全部配备基本药物的意思，但是后来有人说，这个“全部”就是配齐的意思。这是不对的，这不符合医疗机构的实际情况。基本药物在中心卫生院和在普通乡镇小医院，在城市的市区，在东部的市区和在西部的市区差别很大，而且基层服务能力也不一样，因此基本药物目录也收集了地方病的用药，比如说南方的血吸虫病，北方没有血吸虫病，那么北方的基层医疗机构就没有必配备这个药。我们既强调全部配备，也要求各级基层医疗机构根据功能定位从目录中选择配备。