基层医院开放性眼外伤的一期救治体会

郭振华 韩正杰 史先基

基层医院开放性眼外伤的一期救治体会

郭振华 韩正杰 史先基

目的探讨基层医院处理开放性眼外伤的救治理念、救治原则、处理方法及临床意义。方法对24例(24只眼)开放性眼外伤患者的年龄、受伤机制、处理方法、手术技巧及治疗效果进行分析。结果24例患者中16例经我科救治后伤眼视力提高；8例在我科一期救治后及时转上级医院行二期手术治疗，经随访，其中2例术后仍无光感，但无眼球萎缩；1例伤眼眼球萎缩，其余5例伤眼视力均有不同程度的提高。结论基层医院眼科医师不仅要熟练掌握一期救治开放性眼外伤的救治理念和救治原则，同时还要具备扎实的眼科专业知识及精细的显微操作技术、技巧，才能最大限度地挽救患者视力或更大程度地为患者二期手术奠定良好的基础。

基层医院;开放性眼外伤;一期救治;后续治疗

作为一个眼科医师，经常会遇到开放性眼外伤，开放性眼外伤是急重症，致盲率高。患者的一期救治有很多是在基层医院完成的，伤口的一期处理是眼外伤救治的第一步，也是决定伤眼命运的关键[1]，特别对后续的二期治疗效果有着十分重要的临床意义。我院眼科对自2008～2011年间收治的24例(24只眼)开放性眼外伤患者情况分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2007～2012年收治的24例开放性眼外伤患者，其中男18例(18眼)，占75%，女6例(6眼)，占25%，年龄 1.5～60岁，平均40岁。

1.2受伤机制和分区 眼球穿通伤22例，眼球破裂伤2例，受伤机制和分区 眼球穿通伤22例，眼球破裂伤2例，开放Ⅰ区13眼；开放Ⅱ区10眼；开放Ⅲ区1眼。

1.3外伤眼的术前视力 见表1。

表1 术前、术后视力(例)

1.4处理方法 患者入院时详细询问病史，包括致伤经过、伤前视力，检查双眼视力、伤口情况及CT检查，作出伤情评估和诊断。所有患者术前均给予镇静药物，做好术前准备，所有患者均在手术显微镜下进行手术，麻醉选择局部麻醉或全身麻醉，根据伤情充分估计伤口的稳定性，避免在伤口未稳固的情况下，直接球后麻醉、上开睑器，因为眶压升高和眼轮匝肌的抵抗，会导致更多的眼内容物外溢，对伤眼造成再次损害。可先行眼轮匝肌的阻滞麻醉，在局麻下用缝线开睑，点表面麻醉剂先行伤口的稳定性缝合(张力点)，然后再追加球周或球后麻醉。清除结膜囊内异物并用稀释的庆大霉素溶液冲洗结膜囊，小心清除眼球伤口表面异物、血凝块及纤维素渗出膜；对于嵌塞于角膜的虹膜组织，从角膜缘另外的穿刺口向前房注入粘弹剂，还纳脱出的虹膜组织，并使之复位，形成前房，角膜以10-0尼龙线缝合之，缝合时要注意伤口的张力点和拐点，准确对位缝合；如伴有晶状体碎块或玻璃体嵌塞，在还纳虹膜复位后以前段玻切切除晶状体碎块及嵌塞的玻璃体，然后再水密缝合角膜；对于角巩膜联合伤，首先用8-0抗张力缝线缝合角巩膜缘，巩膜伤口充分暴露术野，嵌塞于巩膜伤口的脉络膜和视网膜，用8-0可吸收缝线边还纳边缝合，缝合完毕后再切除嵌塞于巩膜外的玻璃体；对合并前房或晶状体异物者，于显微镜直视下取出；对晶状体混浊，皮质溢出者先缝合伤口，再行角巩膜缘隧道切口摘除白内障，如有后囊破裂尽量保留残存囊膜，在确保安全的情况下，可行一期人工晶体植入。伤口修复缝合后，眼内注入平衡液，检验伤口的水密性，并借以恢复眼压，术后满意度判断标准：①伤口不漏水。②伤口无组织嵌顿。③伤口对合整齐。术后但单眼包扎，常规全身及局部使用抗菌素、皮质类固醇、止血剂、TAT注射和散瞳治疗(一期人工晶体植入眼酌情散瞳)。

2 结果

本组24只眼中，角巩膜伤口修补联合前房成形术12眼，占50 %，角巩膜修补联合白内障摘除2眼，占8.3 %；角膜修补联合前房异物取出4眼，占16.7 %；角巩膜巨大裂伤伴晶状体逐出6 眼，占25 %。其中8例转上级医院后续治疗，24例患者中有21例伤眼视力提高，占87.5%；2例仍无光感，占8.3%；1例眼球萎缩，占4.2%。术后视力见表1。

3 讨论

眼外伤是致盲的主要原因之一，国际眼外伤学会将眼外伤分为开放性和闭合性，开放性眼外伤又分为眼球破裂伤和眼球裂伤[1]。眼外伤是眼科急诊的常见病例，通常是突发事件所致，外伤类型、受伤部位、严重程度和致伤机制的不同导致了眼外伤的复杂性和多样性。在本组病例中，玻璃、锐器、鸟啄等致伤者为眼球穿通伤，木头、勒伤等钝性打击造成眼内压急剧升高而导致的眼球壁全层裂开属眼球破裂伤。开放性眼外伤的急诊处理原则是就近在当地医院救治处理，及时恢复眼球的完整性。对伤眼伤情作出正确评估的同时，注意手术细节和手术技巧，处理角膜伤口时要对位，深度达角膜厚度的90%，伤口两侧深度一致，缝线松紧适度，达屈光性和水密性闭合，否则会导致伤口愈合缓慢。即使角膜伤口整齐，前房保持良好，但伤口稳定性差的病例，也应水密缝合，避免发生感染性眼内炎，我院对角膜伤口≥2 mm者均予以缝合。对于血运尚可的虹膜组织，尽量还纳[1-4]。本组病例中，1例玻璃击伤致角膜裂伤，虹膜脱出8 d，角膜约7 mm裂口，术中在用平衡液冲洗并清除表面纤维素渗出膜后，见虹膜血运尚好，应用粘弹剂还纳虹膜复位并使前房成形，术后视力0.4，未引起眼内感染。对于巩膜伤口必须以8-0或6-0可吸收缝线缝合，避免使用10-0尼龙线缝合，防止眼压恢复后伤口豁开漏水。在一期处理巩膜伤口伴玻璃体、葡萄膜和网膜组织嵌塞的病例中，要尽量避免这些组织的再脱出和嵌塞，最大限度地减轻外伤性PVR形成，所以，麻醉方法、眼球伤口的稳定性缝合就变得尤为重要。对于开放性眼外伤伤口缝合后，不要忘记在眼内注入平衡液或消毒空气恢复眼压，此举不但可检验伤口缝合质量，而且有利于防止因血眼屏障破坏所造成的继发性损害[4]。外伤性白内障的手术原则是尽快恢复视功能，避免并发症，对于全白内障和儿童外伤障可在一期处理或视伤情在伤后1～2周内进行，人工晶体植入一般放二期处理。对无光感的伤眼，首先应尊重患者的意愿，仍应一丝不苟的积极救治，密切观察。目前的观点认为交感性眼炎在开放性眼外伤中及时适当的皮质类固醇及免疫抑制剂的应用，其发生率很低[2]，所以对于无光感眼仍尽量保留眼球，为可能的后续治疗创造条件。

根据世界卫生组织制订的标准，视力<0.05者为盲，本组病例治疗后经随访，盲目率为25%，较术前83.3%明显降低。

随着眼科显微手术的开展及粘弹剂的普遍应用，基层医院处理眼外伤的水平也有了较大的提高，熟练掌握开放性眼外伤的救治理念、救治原则和手术技巧，对抢救患者伤眼视功能及患者需转上级医院二期后续治疗有着十分重要的临床意义。

[1] 马志中，胡运韬.对开放性眼外伤一期救治技术的再认识.眼科世界报告,2009，3(4)：38-40.

[2] 黄蔚茹，马林. 10年住院眼外伤1511例分析. 眼外伤职业病杂志，2005,27(1)：22-24.

[3] 张世元.高级医师案头丛书.北京：中国协和医科大学出版社，2002:457.

[4] 李维娜,李学喜.比较全氟丙烷气体和消毒空气泡在眼外伤前房重建术中作用.国际眼科杂志，2009,9(3)：585-587.

221700 江苏省丰县人民医院眼科