罗哌卡因局部浸润在脊柱手术术后镇痛中的应用

白英 朱云章 于子红

罗哌卡因局部浸润在脊柱手术术后镇痛中的应用

白英 朱云章 于子红

目的观察罗哌卡因在脊柱外科手术术后局部浸润的镇痛作用。方法选择择期脊柱手术患者60例，随机分为2组，A组为实验组手术结束后用罗哌卡因在切口两侧逐层浸润。B组为对照组手术结束后用生理盐水在切口两侧逐层浸润。两组患者术后接静脉PCA泵，(0.9%ns190 ml+布托啡诺10 mg+氟哌啶5 mg) 给药速度为5 ml/h,若患者自觉疼痛明显,可15 min后自行按镇痛泵按钮追加药物2 ml。记录术后1、3、6、12、24 hVAS评分。记录术后各时间段有效按压次数。记录观察术后恶心，头晕，心悸，出汗等不良反应发生情况。结果实验组术后1、3、6、12 h内VAS评分低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.01)。对照组术后各时间段有效按压次数高于实验组，两组差异有统计学意义(P<0.01)。实验组术后不良反应发生率低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论罗哌卡因术后切口浸润可明显降低手术后早期VAS评分，可用于术后镇痛。可减少布托啡诺的用量和术后不良反应的发生率。

罗哌卡因;局部浸润;脊柱;术后镇痛

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1～10月择期脊柱手术患者60例。ASAⅠ～Ⅱ级，没有恶心、呕吐，皮肤瘙痒，精神病史，没有吸毒或滥用阿片类药物病史。年龄20～50岁，体重50～90公斤，能理解并同意进行各项评分，按双盲法随机分为两组：实验组(A组)和对照组(B组)。两组患者年龄、性别、体重、手术时间比较无显著性差异。

1.2麻醉方法 麻醉前用阿托品0.5 mg。患者入室后建立静脉通路，麻醉诱导用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼2-3 μk/kg丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库胺0.2 mg/kg静脉注射,气管插管,机控呼吸,潮气量8～12 ml/kg,频率12～15次/min,维持PEtCO235～40 mm Hg。麻醉维持:七氟醚;静脉泵注丙泊酚,瑞芬太尼、顺式阿曲库胺维持肌松。实验组缝皮后以所配制的0.2%罗哌卡因作切口周围逐层注射,对照组缝皮后以0.9%生理盐水作切口周围逐层注射。两组患者术后接静脉PCA泵，(0.9%ns190 ml+布托啡诺10 mg+氟哌啶5 mg) 给药速度为5 ml/h,若患者自觉疼痛明显,可15 min后自行按镇痛泵按钮追加药物2 ml。

1.3观察项目 记录术后1、3、6、12、24 hVAS评分0，表示无痛； 10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。记录术后各时间段有效按压次数。记录观察术后恶心，头晕，心悸，出汗等不良反应发生情况。

1.4统计学方法 所有资料采用SPSS 17.0统计软件处理,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组术后1、3、6、12 h内VAS评分低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.01)见表1。对照组术后各时间段有效按压次数高于实验组，两组差异有统计学意义(P<0.01)见表2。实验组术后不良反应发生率低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.01)见表3。

表1 两组患者不同时间VAS评分比较

表2 两组各时间段有效按压次数

表3 两组患者术后不良反应比较

3 讨论

术后疼痛对机体产生一系列影响，同时疼痛刺激能使患者出现失眠，焦虑，甚至产生一种无援的感觉，这种心理因素再加之疼痛的种种不利影响，无疑延缓患者术后的康复过程。有些患者可能发生较为严重的术后并发症。因此，如何能够减轻术后疼痛，一直是临床研究不可忽视的问题。

全麻患者术后多采用阿片类药物进行术后止痛，阿片类镇痛药因其镇痛效果确实而得到广泛应用，布托啡诺是一种阿片受体激动-拮抗型镇痛药，对κ ∶ μ ∶ σ受体的作用强度比值为25 ∶ 4 ∶ 1[2]。布托啡诺镇痛效价是吗啡的5倍，芬太尼的1/15，其作用时间与吗啡相似。在中度疼痛治疗上布托啡诺优于传统的阿片类药物。[3]由于布托啡诺的受体特异性，成瘾的危险性也大大降低，现已广泛应用于临床。它的并发症虽然没有吗啡等的发生率高，但大剂量使用恶心呕吐、呼吸抑制、心悸、头晕、嗜睡现象还是偶有发生。

罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，具有起效快，作用时间长，毒性低，效果确切等特点[4，5]。罗哌卡因为布比卡因哌啶环的第三位氮原子被丙基所代替的产物，为不对称结构的单镜像体(single enantiomer)，即S-镜像体。它是纯左旋式异构体，较右旋式异构体毒性低，作用时间长。罗哌卡因的皮肤镇痛时间平均4.4 h，较布比卡因长，可能与罗哌卡因引起血管收縮有关，而部浸润麻醉作用時间较同浓度布比因长2～3倍。其pKa为8.1，分配系数为2.9。罗哌卡因的脂溶性小使其绝对效能有所减弱，到达粗大运动神经的时间拖后，但对Aδ和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛，同时也形成该药独特的作用特点：即运动与感觉阻滞分离。与硬膜外应用相比，罗哌卡因在局部浸润给药后的吸收较慢，可能与罗哌卡因能引起血管收缩有关。有研究表明罗哌卡因是通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，使沿神经纤维的冲动传导产生可逆的阻滞，从而达到缓解疼痛的效果，是术后用于缓解疼痛的比较理想的药物之一。

本研究用罗哌卡因术后局部浸润镇痛原理是消除手术伤口对局部疼痛的刺激和传导，以达到减轻术后疼痛的目的。与静脉镇痛泵联合应用，减少了布托菲诺用量，降低因大量应用布托菲诺引起的恶心，呕吐，头晕，心悸，出汗等副作用的发生率。

[1] Kehlet H, et al. Anesth Analy,1993:1048-1056.

[2] Commiskey S， Fan LW， Ho IK， et al. Butorphanol:effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors. J Pharmacol Sci,2005,98:109-116.

[3] Chu CC, Chen JY, Chen CS， et al. The efficacy and safety of transnasal butorphanol for postoperative pain control following lower laparoscopic surgery. Acta anaesthesiol Taiwan,2004,42:203-207.

[4] Guler G, Aksu R, Doyru K, et al. Comparison of 3 closrs of ropivacaine for epidural anesthesia in transure thrall surgery,2009,30(1):67-71.

[5] Casati A, Pulzu M. Bupivacaine,levobupivacaine, levobbupivacaine and ropivacaine: are they clinically different? Best. Pract. Res Clin Anaesthesol, 2005,19(2):247-268.

110041 沈阳市骨科医院麻醉科

由于脊柱手术术后疼痛明显，程度较重，临床一般会应用较强力的止痛药如阿片类药物。尽管其没有封顶效应，但在很多时候阿片类药物并不能完全满足术后良好镇痛和安全镇痛的需求。早在1993年，国外就提出了“多模式”和“平衡镇痛”的理念[1]。该理念源于人们对更高质量术后镇痛的需求。多模式的镇痛方式旨在通过联合使用不同类型的镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，更充分地发挥镇痛作用，与此同时，也通过减少联合用药过程中每种镇痛药物的剂量，进而减少其副作用。本研究应用罗哌卡因术后切口局部浸润复合布托菲诺静脉术后镇痛，可减少布托菲诺用量，镇痛效果好，副作用明显降低，现报告如下。