151例异位妊娠保守治疗临床疗效分析

张瑜英

151例异位妊娠保守治疗临床疗效分析

张瑜英

目的探讨不同的保守治疗方案治疗异位妊娠的临床疗效。方法回顾性分析了2002年1月至2012年12月在我院采用不同的保守治疗方案治疗异位妊娠患者151例，总结分析两种药物组和手术保守治疗组的治疗效果。结果A组(MTX)治愈率为82,61%；B组(MTX+RU 486)治愈率为86.05%；C组(手术保守治疗)治愈率为96.77%；A组(MTX)和B组(MTX+RU 486)治愈率差异无统计学意义(P>0.05)；A组(MTX)与手术保守治疗C组治愈率比较差异(P<0.05)；B组(MTX+RU 486)与手术保守治疗C组治愈率比较也差异有统计学意义(P<0.05)； C组(手术保守治疗)患者血清HCG降到 正常时间明显短于药物组A组和B组(P<0.05)；而A组和B组没有明显差异(P>0.05)；C组血清HCG下降幅度明显大于A组和B组(P<0.05)；A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)。结论三种保守治疗早期异位妊娠均有效，手术保守治疗能缩短住院治疗时间，药物保守治疗可避免因手术给患者带来的创伤、痛苦及瘢痕、周围组织粘连和术后并发症，同时更为经济方便。治疗过程中检测血清HCG极为重要。

异位妊娠;保守性治疗;血清HCG

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2002年1月至2012年12月在我院住院 保守治疗的异位妊娠患者151例，根据治疗方法分为三组。A组：单纯甲氨碟呤(MTX)肌内注射治疗46例，平均妊娠47.8 d(36～59 d)，平均包块大小3.6×2.9 cm,无胎心搏动；B组：甲氨碟呤+米非司酮(RU 486)43例，平均妊娠48.7 d(36～60 d)，平均包块大小3.6×3.0 cm,无胎心搏动；C组：保守性手术62例平均妊娠51.7 d(40～75 d)，平均包块大小4.5×3.5 cm,5例胎心搏动。各组平均年龄、妊娠天数、包块大小比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 A组：给予甲氨碟呤按50 mg单次肌注射，不使用甲酰四氢叶酸钙，如用药后4～7 d血清HCG浓度下降<15%，则与第7天再次肌内注射甲氨碟呤按50 mg；B组：给予甲氨碟呤按50 mg单次肌注射+米非司酮50 mg口服2次/d共2 d，如用药后4～7 d血清HCG浓度下降﹤15%，则与第7天再次肌内注射甲氨碟呤按50 mg；C组：包括开腹和腹腔镜保守手术，妊娠部位在输卵管壶腹部及伞端，保守性手术方式输卵管线性切开术和胚胎伞端挤出术。在药物和手术保守治疗后采用放射免疫法监测血清HCG下降情况，每3～7天查1次至正常，同时复查B超了解包块变化情况。若药物治疗后血清HCG下降缓慢或呈平台状甚至上升、或包块增大、或腹痛反复发作或原有内出血增多急性腹痛、输卵管破裂症状，则及时改为手术治疗；手术保守治疗后血清HCG下降缓慢或呈平台状、下降后又再上升则肌肉注射MTX。

1.3药物保守治疗条件 患者生命体征平稳，无明显的腹腔内出血；B输卵管妊娠包块≤3.5～5 cm无胎心搏动；肝功能、红细胞、白细胞、血小板均正常；血清HCG<4000IU/L。

1.4手术保守治疗条件 无子女有生育要求者；输卵管首次妊娠；过去已经切除一侧输卵管；孩子小、需保留输卵管功能的年轻女性。除外大出血有生命体征危险状况、输卵管大范围已破坏、盆腔感染的患者。

1.5疗效评定 治愈标准：血清HCG<5U/L或接近正常，B超提示附件包块消失或缩小，临床症状与体征消失则为临床治愈。无效：药物保守治疗过程中改手术治疗；保守手术治疗后出现持续异位妊娠需肌内注射MTX。

1.6统计学方法 采用卡方检验、t检验进行统计分析。

2 结果

2.1三组疗效比较 A组(MTX)治愈率为82,61%；B组(MTX+RU 486)治愈率为86.05%；手术保守治疗C组治愈率为96.77%；A组(MTX)和B组(MTX+RU 486)治愈率差异无统计学意义(P>0.05)；A组(MTX)与手术保守治疗C组治愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)；B组(MTX+RU 486)与手术保守治疗C组治愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中A组(MTX)有3例一周复查HCG呈明显上升、有5例破裂改手术治疗；B组(MTX+RU 486)有3例一周复查HCG呈明显上升、有3例破裂改手术治疗；手术保守治疗C组术后有1例HCG浓度下降不明显1例HCG浓度下降后又上升给MTX肌内注射。 手术保守治疗C组患者HCG降到正常时间明显短于药物组A组和B组(P<0.05)；而A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)；C组HCG下降幅度明显大于A组和B组(P<0.05)；A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2A组(MTX)与B组(MTX+RU 486)第二次肌内注射MTX情况见表。随着血清HCG水平增高第二次注射MTX则增高，血清HCG水平>2000U/L尤为明显，B组MTX+RU 486较A组(MTX)第二次注射MTX几率低，但 A组(MTX)与B组(MTX+RU 486)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组疗效比较情况表

表2 第二次肌内注射MTX情况表(例，%)

3 讨论

异位妊娠已成为全世界流行性疾病，各国异位妊娠的发病率逐年上升，近30年在英国增加了3倍以上[1]，在美国增加了6倍，现在100次妊娠中大约2例为异位妊娠[2]。异位妊娠主要以输卵管妊娠为主，占95%～98%。异位妊娠发生率不断增加与盆腔炎性疾病、性传播疾病、计划生育手术、未婚先孕、辅助生育技术增加等因素有关，早期诊断率的提高与现代诊断技术的进步有关，目前由于阴道超声检查图像质量的提高、血清HCG水平放射免疫测定敏感性的升高的广泛应用，为异位妊娠的早期诊断提供了有利的条件，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。早期诊断给保守治疗创造了有利条件，为保守治疗提供了有利的时间保证。因此，目前处理更多地趋向于保守性治疗[3]。目前异位妊娠保守治疗方法很多，可分为药物保守和手术保守治疗，其中手术保守治疗包括开腹手术和腹腔镜手术。以甲氨碟呤(MTX)为主以及联合米非司酮的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为治疗异位妊娠的主流，甲氨碟呤(MTX)是一种对滋养细胞高度敏感的化疗药物，是一种抗代谢药，通过抑制二氢叶酸还原酶，导致DNA、RNA及蛋白质合成障碍，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[4]。米非司酮一种孕激素拮抗剂，在分子水平与内源孕酮竞争结合受体，从而抑制孕酮活性，引起脱膜和绒毛变性，内源性前列腺素释放，促使LH下降，黄体溶解萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死[5]。保守性手术治疗清除妊娠胚胎后，可能残留少量滋养细胞，残存的滋养细胞大多数会发生退变，坏死而自行吸收，如继续存活，则发生持续输卵管妊娠(PEP)，其发生率为3%～20%平均为5.4%[6]。药物保守治疗失败率达11.1%～19%[7]。

本文研究显示A组(MTX)治愈率为82,61%；B组(MTX+RU 486)治愈率为86.05%；手术保守治疗C组治愈率为96.77%，三组治愈率均与报道相符。C组治愈率优于A组(MTX)和B组(MTX+RU 486)(P<0.05)。A组(MTX)和B组(MTX+RU 486)治愈率差异无统计学意义(P>0.05)； A组(MTX)有3例一周复查血清HCG呈明显上升、有5例破裂改手术治疗；B组(MTX+RU 486)有3例一周复查血清HCG呈明显上升、有3例破裂改手术治疗；手术保守治疗C组术后有1例HCG浓度下降不明显1例血清HCG浓度下降后又再上升的持续妊娠给MTX肌内注射。药物保守治疗中随着血清HCG水平增高，A组(MTX)和B组(MTX+RU 486)第二次注射MTX则增高，血清HCG水平>2000U/L尤为明显，B组MTX+RU 486较A组(MTX)第二次注射MTX几率低，但 A组(MTX)与B组(MTX+RU 486)比较差异无显著性(P>0.05)。A组(MTX)与B组(MTX+RU 486)的治愈率与国外报道[8]两组治愈率相似，与报道两种药联合治疗可以减少注射MTX次数相似。至于国内有报道两种药联合治疗优于两种药单独使用，可能与本研究样本少有关，还需要大样本前瞻性、随机性对照研究。三组血清HCG降到正常时间的比较：手术保守治疗C组患者血清HCG降到正常时间明显短于药物组A组和B组(P<0.05)；而A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)；C组血清HCG下降幅度明显大于A组和B组(P<0.05)；A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)。由此表明三种保守治疗均有效，手术保守治疗治愈率优于药物保守治疗，住院时间短，但手术缺点是手术不可避免地给患者造成创伤、痛苦、及瘢痕、周围组织粘连和术后并发症等，有条件的医院可开展创伤小恢复快的腹腔镜手术，但腹腔镜费用高，医疗技术要求高，在条件差的基层医院开展较困难。

因此，我们认为随着异位妊娠发病率的逐年增加和血清HCG测定方法灵敏度的提高以及B超诊断的改进，医疗技术水平的提高，大多数异位妊娠已能在早期得到诊断，保守治疗异位妊娠应推广应用，尤其适合有要求生育的患者，严格掌握药物和手术保守治疗各自的适应证，根据每个患者的具体情况，选择一种既有效又经济的治疗方法，给出个体化的治疗方案。无论何种保守治疗监测血清HCG变化情况及B超都具有十分重要的作用。

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ConservativetreatmentofEctopicPregnancy:anAnalysisof151casesZHANG

Yu-ying.

HepingliHospital,Beijing100013,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of different conservative treatment of ectopic pregnancy.MethodsUsing a retrospective cohort, we collected 151 cases that

conservative treatment for ectopic pregnancy from Jan.2002 to Dec.2012.They were divided into three groups. Analyzed them respectively.ResultsThe cure rate of group A (MTX) was 82.61%.The cure rate group B (MTX+RU486) was 86.05%.The cure rate group C (conservative surgery) was 96.77%; There was no significant difference between group A and group B in the aspect of cure rate (P>0.05).But there was significant difference between group A and group C as well as group B and group C. The mean time for decline of serum HCG to normal levels was significantly shorter in group C than group A and group B. There was no significant difference between A and B (P<0.05).The decreased percentage of serum HCG was significantly greater in group C than group A and group B. There was no significant difference between A and B (P<0.05).ConclusionThe three different conservative treatments were effective for patients with early ectopic pregnancy. Surgical conservative treatment is able to reduce hospitalization time. But drug conservative treatment protects patients from wound, pain, scar, adhering to surroundings and post-operative complications brought by surgery. Moreover, it is more economical and convenient. Monitoring of serum HCG during the treatment is very important.

Ectopic pregnancy; Conservative treatment; Serum HCG

100013 北京市和平里医院

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，其发病率呈上升趋势，目前由于B超广泛应用和HCG的测定及腹腔镜诊断推广应用，异位妊娠可以在未破前得到诊断，为保守治疗创造了条件，为保留患者的生育功能，异位妊娠的保守治疗已得到广泛开展。我们对2002年1月至2012年12月间在我院采用不同保守治疗方法的异位妊娠患者151例进行了回顾性分析。