老年慢性心力衰竭合并不同程度肾功能不全患者临床治疗药物特点分析

于鹤鹏 常 婧 钟文雯 叶 平

1.解放军总医院南楼心血管内二科，北京 100853；2.解放军总医院南楼肾内科，北京 100853；3.解放军总医院南楼内分泌科，北京 100853

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由心脏泵功能的逐渐衰退而导致的一系列复杂的临床症状群，是大多数心血管疾病的主要转归，生存率较低，其5年存活率甚至低于许多恶性肿瘤。随着社会人口老龄化进展加速及心血管疾病发病人数增多，其发病率正在逐年上升。欧美国家的资料显示，美国每年新诊断为慢性心力衰竭的患者超过55万人，65岁以上老年人群中慢性心力衰竭发病率达6%～10%[1]；肾功能不全是慢性心力衰竭最常见的并发症，有大型临床试验结果表明，慢性心力衰竭患者中肾功能不全的发生率为 36%～57%[2-3]。本研究采用我国改良后的简化肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式判断肾功能状态，并深入探讨老年慢性心力衰竭合并不同程度肾功能不全患者的临床治疗药物特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取解放军总医院2005年 10月～2010年10月因慢性心力衰竭首次住院老年患者436例，均符合Framingham心力衰竭诊断标准[4]。所选病例年龄60～98岁，年龄中位数为 79岁。其中男 322例（73.9%），女114例（26.1%）。心功能分级采用美国纽约心脏病协会心功能分级标准 （NYHA心功能分级）分为Ⅱ～Ⅳ级，其中心功能Ⅱ级175例（40.1%），心功能Ⅲ级 141例（32.3%），心功能Ⅳ级 120例（27.5%）。所选病例中导致慢性心力衰竭的病因：冠心病255例（58.5%）， 高心病 72例 （16.5%）， 风心病 16例（3.7%），扩心病 38例（8.7%），肺心病 29 例（6.7%），其他病因26例（6.0%）。

1.2 方法

根据入院时血肌酐水平计算估计肾小球滤过率（eGFR），采用我国改良后的简化 MDRD公式[5]计算eGFR：eGFR mL/（min·1.73 m2）=186×[肌 酐]-1.154×[年龄]-0.203×1.233（女性×0.742），公式中肌酐单位采用 mg/dL（1 mg/dL=88.402 μmol/L）。 根据 eGFR 结果将入选的436例患者分为三组，肾功能正常组：eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2），即 CKD1期，共176例；肾功能轻度下降组 ：eGFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）， 即CKD 2期，共 141例；肾功能中、重度下降组：eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2），即 CKD 3～5 期，共 119 例。 统计分析老年慢性心力衰竭患者入院时合并不同程度肾功能不全的入院一般情况、临床治疗药物特点。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差 （±s）进行表示，不符合正态分布的以中位数以及25%、75%百分位数表示；分类变量以百分数表示。正态分布的资料进行比较分析时，三组间比较采用单因素方差分析，三组间两两比较采用q检验。偏态分布计量资料用中位数（P25，P75）表示，采用秩和检验。以 P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组研究对象入院一般情况比较

三组性别、年龄、心功能分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组研究对象一般情况比较

2.2 三组研究对象临床治疗药物结果比较

肾功能中、重度下降组与肾功能正常组及肾功能轻度下降组比较，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物、β受体阻滞剂使用比例低，利尿剂、螺内酯使用比例高（P＜0.05）。肾功能轻度下降组与肾功能正常组相比，ACEI类药物使用比例低，利尿剂使用比例高（P＜0.05）。三组间患者使用硝酸酯类药物、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、地高辛、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物方面比例差异无统计学意义 （P＞0.05）。 见表2。

表2 三组研究对象临床治疗药物使用情况比较[n（%）]

3 讨论

到目前为止，尚缺乏关于慢性心功能不全伴肾功能不全患者治疗方面的大规模临床试验资料，对于这方面的治疗目前大多数都是经验性的。所以，对于治疗慢性心力衰竭的药物是否也对慢性心力衰竭合并肾功能不全的患者有益，还需要进一步的被证实。慢性心力衰竭与肾功能不全相互影响，相互制约。慢性心力衰竭控制不佳会导致GFR以每月下降1 mL/min的速度快速减退，而肾功能的减退又会进一步加重心衰的进展，使心衰治疗更加困难，使患者预后更加凶险。因此，对于慢性心力衰竭合并肾功能不全的患者，治疗心衰的同时积极纠正肾功能衰竭，对改善其预后具有十分重要的意义。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂是具有阻断RAAS作用的药物，包括ACEI、ARB。RAAS拮抗剂对于心脏来说，能延缓心肌重塑，改善心功能，降低死亡危险，改善慢性心力衰竭患者的存活率；对肾脏来说也能选择性扩张出球小动脉，降低肾小球滤过压，减少尿蛋白的排泄，抑制肾组织硬化，能够延缓肾功能的恶化[6]。ACEI是心衰治疗药物中循证医学证据积累最多的药物，已证实能降低心衰患者病死率，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。而且在治疗心衰的同时，ACEI也可延缓慢性肾脏疾病的进展，能降低慢性心力衰竭合并肾功能不全患者的病死率，减少心血管事件的发生率。近年来，随着临床观察资料明显增多，ARB类药物在心衰治疗中的地位也得到了一定程度的提高。在CHARM试验中，应用ARB的患者心血管病病死率或心衰恶化住院率明显降低。

本研究436例患者中，ACEI使用率为 52.1%，ARB使用率为24.1%，使用率相对较低。分析原因可能是目前广大医生对 ACEI、ARB类药物在心衰合并肾功能不全患者的应用中，过度顾虑不良反应，没有充分重视它们的心肾保护作用。有研究针对肌酐＜3.4 g/L的严重心力衰竭患者结果显示，在应用ACEI的患者中，＞30%的患者肌酐水平升高，但是这部分患者中仅有少数需要停止治疗；而且停止ACEI治疗后，大多数患者的肌酐能恢复至基线水平[7]。即使在肌酐水平处于临界状态的患者中，合理应用ACEI治疗仍可获得长期的益处。根据Hou等[8]的ESBARL试验结果显示，对血肌酐水平处于3～5 g/L的患者，在严密观察下每日服用洛汀新20 mg，平均观察了3.4年，与对照组比较，使晚期慢性肾病进展到终末期肾衰竭的危险降低了43%。但治疗过程中ACEI必须从小剂量开始，逐渐增加剂量，并严密监测患者血钾及肌酐水平。因此，目前的ACEI治疗观点认为，只要没有肾功能的进行性恶化以及严重高钾血症发生或者其他禁忌证，在临床工作中应积极使用这类药物，以充分发挥其心肾保护作用。

利尿剂能充分控制心衰患者的液体潴留，改善心衰症状，在心衰治疗中是必不可少的组成部分，但对于合并肾功能不全的心衰患者中，利尿剂是否有益，目前仍是一个有争议的问题。Gottlieb等[9]研究了利尿剂对肾功能的影响，发现在心衰患者中单一应用利尿剂，虽然尿量增加，但肾小球滤过率却明显减少。还有观点认为，严重慢性心力衰竭患者使用利尿药可能会引起神经激素的激活，引起心肾功能下降，以致产生利尿剂抵抗，增加患者病死率。Weinfeld等[10]发现大剂量的利尿剂可引起肾功能恶化，尤其是与ACEI类药物合用。因此，治疗慢性心力衰竭合并肾功能不全、容量负荷过度以及对利尿剂不敏感的患者，具有一定的挑战性。合理使用利尿剂是能否取得慢性心力衰竭治疗成功的关键因素之一。

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