437例冷冻胚胎移植结果的相关影响因素分析

董 梅 易艳红 陈创奇 刘风华 黄翠玉 张曦倩

广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科，广东广州 510403

自1994年北京大学第三医院完成我国首例冻融胚胎移植妊娠以来[1]，冷冻胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）技术在国内得到飞速发展。FET具有降低多胎妊娠率、促排卵次数、预防重度卵巢过度刺激综合征、提高累积妊娠率及降低费用等方面的优点，已成为辅助生殖技术的重要组成部分[2]。但FET与新鲜胚胎移植的临床妊娠率差别仍然很大，有必要对其影响因素进行进一步研究以期提高FET的临床妊娠率。目前国内外报道冷冻胚胎妊娠率的影响因素众多，本研究回顾性分析广东省妇幼保健院（以下简称“我院”）生殖中心437例FET患者的临床资料，就患者年龄、子宫内膜准备方案、子宫内膜厚度、胚胎类型及移植时间对FET结果的影响做一探讨，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2012年 6月在我院进行FET的437例患者作为研究对象，年龄22～40岁，平均（28.5 ± 9.3）岁，不孕年限 2～12年，平均（5.4 ± 2.2）年。移植前经宫腔镜或彩超检查排除宫腔及内膜病变，不孕原因主要包括子宫内膜异位症、男性梗阻性无精症、少弱精子症、多囊卵巢综合征等。

1.2 方法

1.2.1 冷冻胚胎的获得 按我院生殖中心常规进行促排卵、取卵、常规体外受精（IVF）或显微受精（ICSI）及胚胎培养，剩余优质胚胎进行冷冻。采用常规的慢速冷冻快速复温法冷冻胚胎，胚胎冷冻使用澳大利亚CRYOLOGIC公司The Freeze Control System程序冷冻仪，按照说明书标准操作。

1.2.2 子宫内膜的准备 采用自然周期、激素替代周期和人绝经期促性腺激素（hMG）促排卵周期三种方案子宫内膜的准备方案。对月经规律、既往排卵情况正常者采用自然周期；对于排卵障碍、黄体缺陷、赠卵患者则选择激素人工周期；有规律月经但自然周期治疗无优势卵泡或卵泡发育停滞的患者，特别是既往激素替代周期中对外源性雌激素反应不佳者，则采用hMG促排卵方案。彩超监测卵泡发育情况、子宫内膜形态及厚度。子宫内膜厚度以10 mm作为判断标准，内膜厚度＜10 mm的患者加用药物治疗。

1.2.3 移植胚胎的类型和时间 根据移植胚胎类型将患者分为三组：移植≤ 10个细胞及以下胚胎组；移植＞10个细胞期胚胎包括1个M期胚胎组；移植2个或3个M期胚胎（融合胚胎）组。常规移植时间选择自然周期排卵后 3 d（D3组），提前 1 d解冻，移植。部分患者选择排卵后4 d或者黄体酮（40 mg/d）转化4 d（D4组），提前 1 d解冻，移植。移植后用黄体酮支持黄体，第14 d检查血、尿 hCG判断有无生化妊娠。阳性者2周后彩超检测孕囊，确定有无临床妊娠。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共解冻胚胎1121个，复苏后成活981个，胚胎复苏存活率87.51%。移植胚胎912个，每个周期平均移植胚胎（2.32±0.49）个，完成 437个 FET周期，共获得临床妊娠171例，临床妊娠率39.14%，其中自然周期219例，激素替代周期177例和hMG促排卵周期41例；移植时间D3组共369例，D4组68例；移植≤10个细胞期及以下胚胎组146例，移植＞10个细胞期胚胎包括1个M期胚胎组237例，移植2个或3个M期胚胎（融合胚胎）组54例。

2.2 冷冻胚胎移植相关因素单因素分析

不同年龄阶段的FET患者临床妊娠率差异有统计学意义（P＜0.05）。子宫内膜的3种准备方案造成的患者临床妊娠率相比，差异无统计学意义 （P＞0.05）；子宫内膜厚度＜10 mm或≥10 mm的患者临床妊娠率的差异也无统计学意义（P＞0.05）。移植≤10个细胞期及以下胚胎组，移植＞10个细胞期胚胎包括1个M期胚胎组，移植2个或3个M期胚胎（融合胚胎）组之间的临床妊娠率差异及移植时间选择第3天或第4天这两组间的临床妊娠率差异均有统计学意义 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 冷冻胚胎移植相关因素单因素分析结果

2.3 冷冻胚胎移植相关因素多因素分析

以是否临床妊娠作为因变量，将年龄、子宫内膜准备方案、内膜厚度、胚胎质量、移植时间作为自变量，经Logistic回归分析，结果显示：本次研究 437例FET患者中，年龄≥35岁是导致妊娠率降低的因素（OR=0.015），移植胚胎选择＞10个细胞期单胚胎/M期胚胎及2或3个M期胚胎均可增加妊娠率，而后者妊娠成功的可能性更大（OR=3.225、4.671）。移植时间选择排卵后4 d（自然周期）或者黄体酮（40 mg/d）转化 4 d相对于3 d者其妊娠率可能更高 （OR=1.986）。 见表2。

3 讨论

国内就年龄因素在FET成功率中的影响仍存有一定争议，苏迎春[3]等研究发现年龄与胚胎着床无显著相关性，本研究果显示≥ 35岁组FET其妊娠率降低，年龄是FET成功率的影响因素，这与郑仁瑞等[4]报道的冷冻胚胎的临床妊娠率随患者年龄的增大而降低这一结论相近，有研究发现，年龄增长导致妇女的卵子不断老化，子宫内膜功能也逐步减弱，直接影响受精和妊娠的维持，年龄越大的妇女形成好的胚胎的数量越少，也就减少了冷冻胚胎的数量。尤其对于40岁以上的女性，冷冻胚胎的妊娠率下降更为明显[5]。本次研究中40岁以上女性患者例数偏少，年龄分层时未能单独分出40岁以上年龄层患者，但年龄增长造成FET妊娠率降低的趋势与国内其他文献报道是相近的[6]。

表2 冷冻胚胎移植相关因素多因素Logistic回归分析

胚胎冷冻及复苏移植周期过程中的关键步骤在于同步化子宫内膜与胚胎发育，提高了其可接受性，方便胚胎的着床种植。目前临床多采用自然周期、激素替代周期和hMG促排卵周期三种方案。自然周期符合胚胎着床的生理要求，实施方便、花费少。激素替代周期包括两种：既往常选用促性腺激素释放激素类似物GnRH-a调节垂体后再给予雌、孕激素，其优点是周期取消率低，减少异常自发排卵，但总体医疗费用高，且准备周期长，可能出现低雌激素症状，随后有学者尝试了单用外源性雌、孕激素即类固醇激素替代治疗（HRT）准备内膜的方案，也取得了良好的妊娠率和胚胎种植率。该方法降低了费用，内膜准备更简单、移植时间选择范围宽、更易于掌握、减少周期取消率等优点，成为目前广泛应用于FET周期的内膜准备方案之一[7]。有规律月经但自然周期治疗无优势卵泡或卵泡发育停滞的患者，特别是既往的HRTFET周期中对外源性雌激素反应不佳者，则采用hMG促排卵方案进行子宫内膜准备。自然周期、激素替代周期和hMG促排卵周期三种子宫内膜准备方案各有其适用范围，研究显示为三种子宫内膜准备方案对妊娠率无明显影响[8]，本次研究也得出相同结果，三种不同准备方案主要为不同患者提供了更加个体化的选择。

在胚胎移植周期中，子宫内膜的厚薄与妊娠率有关[9]，子宫内膜过薄常导致子宫对胚胎的容受性降低和流产率增加，因此子宫内膜是决定移植胚胎能否着床的关键因素之一。而本研究结果显示了子宫内膜厚度≥ 10 mm和＜10 mm并无冷冻胚胎的妊娠率差别，这可能与我们对大部分子宫内膜薄的患者加用了药物治疗有关。国内董曦等[10]通过小剂量hMG诱发卵泡的生长来促进子宫内膜的生长和成熟，取得了降低周期取消率和提高临床妊娠率的良好效果。除此之外，我院生殖健康与不孕症科也会选用其他促进子宫内膜增厚的药物如阿司匹林片50 mg/d，阴道使用万艾可（伟哥）0.05 g/d以及重组人生长激素（思真）4 IU/d，一般使用到移植胚胎当日或一直使用到验孕日，这些方法均取得了良好效果。本次研究未能发现子宫内膜厚度与FET临床妊娠率的相关性并不能否认子宫内膜厚薄对FET的重要性。除此之外，有报道认为子宫内膜的形态也会对FET的结果造成影响[11]，朱颖春等[12]则认为至少可以按照B超下观察到的子宫形态差别来判断是否对FET临床妊娠率产生影响。目前研究尚无明确报道自然周期FET时机选择排卵后3 d（D3）或者 4 d（D4），对临床妊娠率有无影响，本次研究发现，排卵后4 d（自然周期）或者黄体酮（40 mg/d）转化4 d，提前1 d解冻，移植的方案能提高临床妊娠率。

有研究提示移植冷冻胚胎数目上1、2或3个的结果差异无统计学意义[13]，而优质胚胎个数对提高FET的临床妊娠率有重要意义[14]，本次研究中移植2或3个M期胚胎的患者获得了最高的临床妊娠率。保存优质胚胎，减少胚胎的冻融损伤，是提高临床妊娠率的重要方法。总之，从本研究结果可知，除了年龄因素难以控制外，充分适宜的子宫内膜准备、尽量获得更多的优质胚胎及排卵后移植时间的选择均对提高FET临床妊娠率有所帮助。

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