夜间长时间血液透析尿毒症患者营养状况的分析

肖 伟 黄卫民 田亚非 邵云侠

安徽省芜湖市第二人民医院，安徽芜湖 241000

由于各种因素，接受传统维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的尿毒症患者普遍存在营养不良，严重影响这部分患者的生活质量及远期预后[1]。据报道，国外接受MHD患者的蛋白质-能量营养不良（PEM）的发生率为 18%～70%[2]，而国内则高达60%～86%[3]。本院自开展夜间长时间血液透析（INHD）以来，经对其安全性、疗效和生活质量进行长时间观察，效果令人满意。本研究分析INHD尿毒症患者的营养状况，并探讨INHD对尿毒症患者营养状况的影响，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年3月于我院进行MHD的尿毒症患者47例为实验组，其中男26例，女21例，年龄（47.2±9.4）岁，透析龄（36.1±18.0）个月，原发病为慢性肾小球肾炎25例，良性肾小动脉硬化20例，糖尿病肾病2例。患者自愿接受 INHD治疗（7.5 h/次，3次/周），并行 6个月观察随访。选择同期行常规维持性血液透析（4 h/次，3次/周）的尿毒症患者49例归入对照组，其中男27例，女22例，年龄（46.3±8.7）岁，透析龄（34.1±15.9）个月，原发病为慢性肾小球肾炎26例，良性肾小动脉硬化22例，糖尿病肾病1例。入选条件：①参照全国高等医药院校七年制《内科学》教材诊断标准诊断为尿毒症；②年龄≥18岁；③在我院透析中心血液透析治疗持续6个月以上。两组间年龄、性别、透析龄、血管通路及原发病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 透析相关参数

我院进行 INHD 于晚间 22∶00～23∶00 开始，次日晨 5∶30～6∶00结束，采用Fresenius 4008S透析机，聚砜膜血液透析器，1.5m2。血流量 200～220mL/min，透析液流量为 300mL/min。47例实验组患者中，44例为自体动静脉内瘘，3例为深静脉长期留置导管。对照组透析仪器及透析液同实验组，血流量为200～250 mL/min，透析液流量500 mL/L。49例对照组患者中，45例为字体动静脉内瘘，4例为长期留置导管。

1.3 观察指标

①人体测量指标：两组患者于治疗开始及6个月后分别测量透析后体质量和非瘘管侧的上臂周径（MAC）、上臂肱三头肌皮褶厚度（TSF）、手握力（HGS）；②血液生化指标：血浆白蛋白（ALB）、血钙及全段甲状旁腺素（iPTH）；③主观综合性营养评估（subjective global assessment，SGA）：两组患者分别于治疗开始及6个月后作SGA评估，依据患者体质量、饮食情况、胃肠道症状、饮食相关功能障碍、肌肉和皮下脂肪消耗、水肿、腹水等7个部分来判断患者营养等级，每个部分按照从正常到严重分为1～5分，总分7～35分，分值越高，患者营养不良可能性越大；④膳食摄入量：经专业营养师指导，所有患者详细记录3 d饮食日记，选择1周中的3 d，包括非透析日、透析日和节假日，采用费森尤斯卡比专业膳食计算软件，计算营养摄入量并取平均值。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。非正态分布计量数据采用中位值（IQR）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者人体测量指标比较（±s）

表1 两组患者人体测量指标比较（±s）

注：与同项目治疗开始时比较，①P＜0.05；与对照组同项目比较，②P＜0.05

组别 例数 体质量（kg） MAC（cm） TSF（cm） HGS（cm）治疗开始时 6个月 治疗开始时 6个月后 治疗开始时 6个月后 治疗开始时 6个月后实验组对照组P值47 49 63.7±8.6 65.3±9.3 0.31 68.6±13.2①67.3±11.6 0.25 27.0±4.3 26.5±5.4 0.16 30.3±5.6①②27.1±4.7 0.03 10.6±4.5 9.8±4.1 0.48 11.6±5.2①9.5±3.9 0.11 32.6±8.4 33.6±7.9 0.36 34.9±9.1①33.9±8.2 0.3

表2 两组患者实验室指标比较（±s）

表2 两组患者实验室指标比较（±s）

注：与治疗开始时比较，①P＜0.05；与对照组同项目比较，②P＜0.01

组别 例数 ALB（g/L） 血钙（mmol/L） 血磷（mmol/L） iTPH（ng/L）治疗开始时 6个月 治疗开始时 6个月 治疗开始时 6个月 治疗开始时 6个月实验组对照组P值47 49 41.4±4.6 40.6±4.2 0.650 44.6±6.7 42.0±4.8 0.230 2.45±0.23 2.50±0.33 0.470 2.52±0.20 2.47±0.31 0.280 1.83±0.48 1.97±4.10 0.430 1.26±0.35①②1.99±0.46 0.002 633.5±248.0 631.8±245.2 0.210 603.3±265.7 644.2±247.3 0.270

表3 两组患者膳食摄入量比较

2 结果

2.1 两组营养状况比较

两组患者均按研究要求完成透析和饮食日记。实验组患者 INHD 6 个月后的 MAC 指标[（30.3±5.6）cm]大于治疗开始时[（27.0±4.3）cm]，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），且大于同期对照组[（27.1±4.7）cm]，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；体质量、TSF、HGS较INHD治疗前均有不同程度增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但和同期对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组实验室指标比较

实验组6个月时ALB、血钙均较治疗开始时有所增高，iPTH则有所下降，但与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组6个月时血磷较治疗开始时有所降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且明显低于同期对照组差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组主观综合性营养评估结果比较

实验组6个月末的SGA评分为（14.27±3.21）分，显著低于治疗开始时的（17.87±3.78）分，差异有统计学意义（P＜ 0.05），且与同期对照组的（16.75±3.53）分比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.4 两组膳食摄入情况比较

实验组患者热量、蛋白质、脂肪、钙、磷和钾等的摄入量均有所增加，但与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表3。

3 讨论

20世纪60年代国外有学者[4]首次采用家庭INHD治疗尿毒症患者，至70年代，法国Tassin中心开展长时间血透模式，40年间已治疗逾800例患者，血压控制及10年生存率较好[5]。至21世纪，全世界已有多个透析中心开展了大型INHD研究。研究发现，8～10 h/次、3次/周的INHD可能为较合适的强化血透治疗方式，不仅可提供足够的透析剂量，改善透析效果，且可行性也较强，对患者生活影响较小[6]。近年来，越来越多报道关注INHD对改善患者营养状况的贡献[7]。

目前针对MHD患者营养评估的常见方法包括人体测量学、实验室检查、SGA及膳食摄入量调查等。SGA是目前MHD患者评估营养状况的常用指标之一，经改良后的SGA法通过对患者体质量变化、消化道症状、饮食相关的功能障碍、合并症、肌肉和脂肪的消耗、腹水及水肿等7个方面作综合评定[8]，但因其半定量的缺点使其可靠性和准确性有限。而人体测量学指标应用体质量、上臂周径、皮下脂肪厚度来对患者肌肉、脂肪含量做出评估，更为客观，本研究更参考了TSF及HGS对患者进行营养状态评定。在多种疾病中，HGS与营养状态关系密切，多项研究表明HGS不受炎性反应和容量状态的影响，可较好地反映肌肉蛋白质的储存情况[9]，且Silva等[10]的研究称，HGS是患者生存率、住院率、病死率的重要预测因子。本研究中，INHD患者6个月末的HGS较治疗开始时有所增加，差异有统计学意义（P＜0.05），可见INHD后患者的营养状况有所改善，但与同期对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与研究样本量小及随访时间有限有关。

大量研究表明MHD患者因多种并发症及缺乏专业饮食指导，存在营养物质摄入量不足的情况。在本研究中，收集到患者的膳食统计数据差别大，且呈非正态分布。实验组患者6个月末的热量、蛋白质、矿物质的摄入量均有不同程度的增加，其中磷的摄入量由1 079.4（677.9～1 533.0）mmol/L增至1 152.5（814.7～1 708.3）mmol/L，但血磷却有显著下降（P＜0.01），可见INHD患者中磷的清除有所增多，而血磷水平的升高是MHD患者死亡的独立危险因素[11]。

另外，透析患者睡眠障碍非常多见，且与患者的死亡率相关，其中睡眠呼吸暂停综合症为重要因素[12]。有文献报道，INHD可治疗透析患者睡眠呼吸暂停综合征，从而改善睡眠，提高生存率[13]。

综上所述，INHD可改善透析患者的营养状况及实验室指标，减少饮食限制，改善患者生活质量，值得在临床上推广应用。

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