阿奇霉素对比多西环素治疗急性盆腔炎的临床观察

徐 华，闫素文

急性盆腔炎是最严重的盆腔炎性疾病(PID)，病情进展迅猛，临床症状多不典型，诊断和治疗难度都很大，延迟或不恰当的治疗都可能导致严重并发症［1］。涉及PID的病原微生物种类复杂，近年来非典型病原体所占比重有逐年升高的趋势［2-3］。国内相关的治疗方案欠规范，多参考美国疾病控制中心(CDC)意见采用经验性、广谱抗感染治疗模式［4-5］。大环内酯类及四环素类药物均可以作为治疗非典型病原体引起PID的备选药物［6］，但指南中推荐联合半合成四环素类药物(多西环素)作为PID的一线治疗方案，而且国内多以大环内酯类药物为习惯处方，因此，本研究评价大环内酯类药物(阿奇霉素)及半合成四环素类药物(多西环素)参与针对PID的初始抗感染治疗，通过对这两种药物的疗效评价，为临床提供更为具体的抗生素药物治疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 医院伦理委员会审批及患者知情同意，选择2008年5月至2012年11月就诊于我院妇科门诊符合急性盆腔炎诊断标准(2006年美国CDC盆腔炎性疾病诊断指南)患者共134例，平均年龄(25.3±2.4)岁，就诊时需要手术治疗、合并严重并发症或14 d的治疗周期内失访者均排除研究之外，且均为我院初始治疗(就诊前未应用抗生素或口服抗生素＜3 d)，随机分成联合阿奇霉素(希舒美)的观察组(78例)和联合多西环素的对照组(56例)。两组年龄及治疗前宫颈分泌物病原学检查结果差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均静脉输注三代头孢(头孢曲松3.0 g，1次/d或头孢哌酮2.0 g，2次/d)、甲硝唑(0.2 g，1次/d)，在此基础上观察组联合阿奇霉素(希舒美，100 mg分别于d1和d7顿服)，对照组联合口服半合成四环素(多西环素，100 mg，2次/d，14 d)。

1.3 急性盆腔炎临床治疗效果评价［7］临床疗效评价:治愈:下腹部疼痛明显缓解或消失，体温＜37.5℃，白细胞计数＜10 000/mm;改善:部分症状得以缓解;失败:症状、体征持续存在或加重(治疗的最初3 d)或早期缓解后又复发加重，需要更高级别抗生素治疗或手术干预。微生物学评价:治愈:淋病奈瑟菌及沙眼衣原体彻底清除;失败:未能清除以上两种病原体;重复感染:复查后发现其他致病菌。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件，计量资料用±s表示，计数资料比较采用χ2检验及Fisher's确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫颈分泌病原体检出率比较 治疗前(d0)，两组宫颈分泌物病原学检出情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，疗程末(d14)沙眼衣原体、解脲/人型支原体病原学清除率(100%检出率)差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两治疗组宫颈分泌物病原体检出率(例，%)

2.2 两组临床疗效比较 第7天(d7)随诊时，观察组治愈率高于对照组(P＜0.05);第14天(d14)随诊时，两组治愈率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

表2 两组临床疗效比较

3 讨论

宫颈分泌物病原学检查［8］作为门诊常规检验方法，采用快速检验试剂盒24～48 h内回报所有相关病原学结果，为临床早期抗生素药物治疗提供依据。本研究病例宫颈分泌物送检率为100%，检出率为90.3%，部分病原学阴性的病例完全有赖于临床诊断，半数以上急性盆腔炎属于混合病原体感染。两组病原微生物分布大体相当，特别是非典型病原体(衣原体、支原体)比率差异无统计学意义;在d14基本可以达到沙眼衣原体、解脲支原体、人型支原体的微生物学清除，清除率差异无统计学意义。

国内采用美国CDC关于盆腔炎性疾病的诊治规范［5］，采用3个标准诊断，最低标准:宫颈举痛、子宫压痛或附件区压痛，以上三者均必须具备。附加标准:体温＞38.3℃，宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物，分泌物涂片见大量白细胞，红细胞沉降率升高，血C反应蛋白升高，实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性及其他致病菌。特异标准:子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎，腹腔镜、阴道超声或MRI检查证实的输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块等，特异标准仅适于一些有选择的病例。治疗以采用广谱、经验性抗生素为主，覆盖PID可能的病原体，特别是覆盖淋病奈瑟菌与衣原体。CDC推荐的一线治疗药物，包括β-内酰胺类(二、三代头孢菌素)+甲硝唑以及联合多西环素(100 mg，2次/d，疗程为14 d)的治疗方案，二线药物包括克林霉素联合庆大霉素的用药方案。目前，国内治疗PID以喹诺酮类药物和大环内酯类药物为最常见处方，随着四代喹诺酮(莫西沙星、加替沙星等)的问世，已有研究证实其对PID也具有相当的治疗效果［9］，但作为与推荐药物半合成四环素(多西环素)具有相似抗非典型病原体活性的阿奇霉素，却没有治疗急性盆腔炎的临床对照研究。

本研究发现，疗程为14 d的抗生素药物治疗，希舒美、多西环素治疗均具有可靠疗效，两药疗效无明显差异。希舒美治疗组在d7治愈率较高，可能表明其疗程较短。在14 d的疗程中，希舒美治疗组有4例治疗失败，均需要根据体外药敏调整更高级别抗生素治疗;多西环素治疗组有2例治疗失败，其中1例调整药物，另外1例诊断传染性结核病转院治疗。所有衣原体、支原体d0阳性患者均在d14复查，结果发现两种药物对沙眼衣原体、解脲支原体和人型支原体都有良好的微生物清除率，因病例数少而未进行数据统计。临床治疗PID时，患者的依从性问题至关重要，实践表明，希舒美d1～14100 mg的 2次顿服方式比多西环素100 mg 2次/d口服d1～14的治疗方式更受患者欢迎。口服阿奇霉素不良反应仅表现为轻度的胃肠道症状［10］，患者耐受性较好。本研究发现，阿奇霉素治疗组的患者依从性较好，失访率为20.4%，而多西环素治疗的患者有近50例(占47.2%)未达规范疗程。可见患者的依从性在盆腔炎的治疗中非常重要，那些依从性不佳、治疗不规范的患者，更易引发PID相关的远期后遗症。

综上所述，阿奇霉素(希舒美)与多西环素在治疗急性盆腔炎方面均有可靠的临床疗效和非典型病原体清除率，但口服希舒美治疗PID更为简便，疗程更短，并且在患者依从性方面均优于多西环素，便于实现PID患者的规范化治疗，进而减少可能因为治疗不彻底转为慢性的几率，减少相关并发症的发生。

［1］乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:246-252.

［2］张岱，魏宏.女性生殖道支原体及其他病原体在急性盆腔炎中的检出率［J］.中国妇幼保健，2010，25:366-369.

［3］陈忠领，罗凯亮.女性生殖道支原体感染及耐药性分析［J］.国际检验医学杂志，2011，32(5):599-600.

［4］狄文，吴霞.美国疾病与预防控制中心2006版盆腔炎性疾病诊治指南解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24:241-243.

［5］范爱萍，薛凤霞.《2010年美国CDC关于盆腔炎性疾病的诊治规范》解读［J］.国际妇产科学杂志，2011，38(6):528-529.

［6］Jaiyeoba O，Lazenby G，Soper DE.Recommendations and rationale for the reatment of pelvic inflammatory disease［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2011，9:61-70.

［7］Arredondo JL，Diaz V，Gaitan H，et al.Oral clindamycin and ciprofloxacin versus intramuscular ceftriaxone and oral doxycycline in the treatment of mild-to-moderate pelvic inflammatory disease in outpatients［J］.Clin Infect Dis，1997，24:170-178.

［8］王彦红，马彩玲.PID患者宫颈及盆腔病原体培养结果的对比分析［J］.中国微生态学杂志，2011，23(11):1013-1017.

［9］Heystek M，Ross JD，PID Study Group.A randomized doubleblind comparison of moxifloxacin and doxycycline/metronidazole/ciprofloxacin in the treatment of acute，uncomplicated pelvic inflammatory disease［J］.Int J STD AIDS，2009，20:690-695.

［10］王泸凯，白云.阿奇霉素的不良反应分析［J］.实用药物与临床，2006，9(3):191，193.