半数致死损伤程度与标准化病死率吸入性损伤样本病死率的比较

王海军，罗军，季建华，孟庆延，张军，郝光辉，汤峰，肖杰

(1.锦州解放军205医院烧伤整形科，辽宁锦州 121000;2.北京总参警卫局医疗保健处，北京 100017;3.沈阳军区总院烧伤科，辽宁沈阳 110015)

病死率是反映吸入性损伤治疗效果的重要指标。但因各个样本轻、中、重度吸入性损伤例数构成比不同，甚至显著差异，仅以病死率高低衡量吸入性损伤治疗效果显然缺乏可比性，比较结果也是背离客观性。而且病死率是以计算一百例患者中的死亡例数表明治疗效果，不能反映样本病例总体死亡的概率。为此，依据笔者以往用标准化病死率和半数致死烧伤面积 (LA50)评估烧伤样本病死率的方法［1－4］，针对吸入性损伤临床分度的特征，采用半数致死损伤程度 (LE50，50%lethal case fatality rate for extent of inhalation injury)和标准化病死率［5］两种方法，分别评估各样本吸入性损伤治疗效果，并与各样本原病死率相比，探讨各自方法评估吸入性损伤病死率的利弊和相互关系。

1 资料与方法

1.1 检索方法与样本标准 检索中国知识网服务系统(KNS 5.0)，从2000年以来发表文献选择样本，标准:随机、某一阶段住院烧伤病例;样本例数大于0例;样本明确标记轻、中、重吸入性损伤例数、生存与死亡例数。样本排除标准:综述，个案，护理研究;论述特殊原因、特殊人群的吸入性损伤;论述成批烧伤合并吸入性损伤，特殊方法治疗的吸入性损伤;中文杂志发表的国外论文。将所有收录的文献，从题目筛选、细读摘要和全文，到文献录用，均经2个作者认同为入选。检索关键词:烧伤和吸入性损伤，共检索528篇，其中认同删除398篇，余下130篇文献经2位作者全文阅读后决定。

1.2 入选样本 标准样本入选16个，按样本发表前后顺序列入［6－21］。

1.3 LE50概率单位法计算各样本LE50，包括两类数学模型。(1)概率型 (Probit):用逆累积标准正态分布的函数来转换响应比例;(2)逻辑型 (Logit):用自然对数为底的奇比率，P/(1－p)来转换响应比例。两种类型均采用3个变量:(1)刺激强度:不同程度吸入性损伤的病死率;(2)总量:各不同程度吸入性损伤的例数;(3)响应量:不同程度吸入性损伤死亡的例数。采用SPSS(Statistical Package for Social Sciences)统计软件，选择概率单位法，将3个变量分别进入刺激强度 (Covariate)，总量 (Total Observed)和响应量(Response Frequency)，其余各选项均为默认。分别计算各样本概率型和逻辑型的LE50值和95%CI。

1.4 标准化病死率 按照全国高等医药院校医学统计学教材率的标准化计算方法［5］74－79，统计分类各样本数据。标准化总例数=16个样本病例之和;各程度吸入性损伤的总例数=16个样本轻、中、重度吸入性损伤各自之和;各样本标准化预期死亡例数=各自程度吸入性损伤的总例数乘以各样本轻、中、重度吸入性损伤原病死率的之和;各样本标准化病死率=各样本预期死亡数除以标准化总例数。

1.5 同一样本3种方法计算结果的排序关系 同一样本3种计算方法结果分别排序，以非参数两个相关样本检验每两种方法计算结果的排序关系。排序顺位相同=1，顺位不同=2。以样本标准化前后各样本病死率越高，各样本LE50值越低为假设逻辑判断，评估同一样本标准化前后病死率低高与LE50值大小关系。

1.6 准化前后病死率与样本LE50值的曲线估计 二次项曲线模型估计所有样本标准化前后病死率与样本LE50值关系。应变量=所有样本标准化前后病死率，自变量=所有样本LE50值，分别进入dependent(应变量)和independent(自变量)，选择Quadrati(二次项)和方差表，其余默认项，进入二次项曲线估计。

1.7 统计学处理 SPSS for windows 17.0统计软件处理各种数据与分析。概率单位计算样本LE50值，非参数检验检验所有样本不同程度吸入性损伤例数构成比，以及两个不同计算方法结果排序关系，二次项曲线模型分别估计所有样本标准化前后病死率与所有样本LE50关系。P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

2.1 样本 16个样本共计4 372例，样本4例数最多 (1 539)，样本13例数最少 (32)。所有样本死亡共计778例，平均病死率17.8%。样本6病死率最高 (35.8%)，样本5病死率最低 (3.4%)，所有样本病死率差异具统计学意义(χ2=88.2，P=0.000)。

2.2 所有样本轻、中和重度例数构成比 所有样本轻、中和重度吸入性损伤例数构成比相比，从轻度仅占18.8%(样本13)到高达73.5%(样本5)，中度仅占18.8%(样本5)到高达68.8%(样本13)，以及重度损伤仅占7.9%(样本5)到高达31.7%(样本15)，16个样本轻、中、重度吸入性损伤例数构成比差异具有统计学意义 (χ2=448.29，P=0.000)，见表1。

2.3 各样本LE50各样本LE50值和95%CI见表1，其中样本9和11缺乏95%CI，因计算中涉及非齐同因素，而样本12可能与样本不同程度吸入性损伤刺激强度有关。各样本LE50值明显不同，平均值为47.9(逻辑型)和47.8(概率型)，大于此值9个样本。概率和逻辑型计算同一样本LE50值相同或非常接近，所有样本逻辑型和概率型LE50值平均数和标准差分别为()47.9±1.5和47.8±1.3。非参数2个样本检验所有样本逻辑型和概率型LE50值，差异无统计学意义 (Z=－0.518，χ2=0.605)。

2.4 标准化病死率 各样本标准化前后病死率比较结果见表2。非参数 (Chi－Square Tests)比较各样本标准化病死率结果，以各样本标准化病死率有无显著差异为基线，16个样本标准化病死率低高排序为4种组。最低组病死率仅为4.28%(样本5);偏低组病死率10.25% ～11.6%(χ2=4.019，P=0.403)，平均11.1%，包括样本5个 (样本9、11、14、15和16);中等组病死率15.16% ～18%(χ2=10.0，P=0.075)，平均16.52%，包括6个样本 (样本1、2、3、7、8和12);高病死率组19.21% ～28.66%(χ2=68.048，P=0.000)，平均23.95%，包括4个样本 (样本4、6、10和13)。

表1 各样本不同吸入性损伤程度的例数、死亡数、病死率和各样本LE50比较

表2 各样本标准化前后病死率比较

2.5 同一样本3种计算结果在所有样本的排序与相互关系

同一样本标准化前后病死率在所有样本中排序具有统计学差异 (Z=－3.46，P=0.001);同一样本病死率低高与样本LE50值大小呈显著负相关关系 (F=55.73，P=0.000，R2=0.896);同一样本标准化病死率低高与样本LE50值大小呈显著负相关关系 (F=84.35，P=0.000;R2=0.928)。同一样本标准化前后病死率越低，样本LE50值越大，见图1，2。

图1 所有样本病死率与LE50二次曲线估计模型关系

图2 所有样本标准化病死率与LE50二次曲线估计模型关系

3 讨 论

3.1 标准化病死率 本文16个样本轻、中和重度吸入性损伤例数构成比显著不同，尤其中、重度吸入性损伤例数构成比差异更具统计学意义。目前公认样本包含中度尤其重度吸入性损伤例数构成比越高，样本病死率越大。仅以16个样本平均病死率为例，轻、中和重度吸入性损伤平均病死率分别7.7%，22.5%和55.8%，差异具有统计学意义(χ2=435.2，P=0.000)。因此，不考虑各样本轻、中、重度吸入性损伤例数构成比差异程度，一概以病死率高低评估样本治疗效果，既不符合统计学原则，比较结果也背离真实性。为此，笔者在以往标准化病死率研究基础上，依据吸入性损伤临床分类特征，将各样本在同一轻、中、重度吸入性损伤标准化例数构成比条件下比较，使样本总例数更接近正态分布，又使各样本吸入性损伤不同程度组例数标准化，更能客观比较和更真实反映各样本吸入性损伤治疗效果。但是标准化方法仅是删除不同程度吸入性损伤例数构成比对样本治疗效果的影响，如何排除年龄、烧伤面积等诸多因素对样本治疗效果的影响，还需深入研究。另外特别注意样本选择也要删除不同年代、阶段处置方法改进对样本吸入性损伤治疗效果的影响。

3.2 样本LE50与样本标准化前后病死率概念不同，LE50表示吸入性损伤样本所有病例的50%死亡的可能概率，以总体死亡倾向或总体死亡概率反映样本治疗效果。LE50脱离简单乘除运算，以样本轻、中和重度吸入性损伤例数、死亡数和病死率为基本数据，采用概率单位回归方程形式分析计算样本病例50%的致死损伤程度，从另一个方面反映样本吸入性损伤治疗效果，可以作为评估吸入性损伤治疗效果的指标。多种回归方法能计算样本LE50，但刺激强度、总例数和反应例数为三个必须条件。笔者认为SPSS统计软件的概率单位回归能简单、快速、准确的计算出样本LE50和95%CI，逻辑和概率两型计算样本LE50值几乎相同，高低排序相同。笔者认为只有软件类型、计算方法、选项类别相同，分析选项与默认项同一，各样本LE50和95%CI才具备可比性。

3.3 3种方法计算同一样本结果的相互关系 本文研究显示同一样本标准化前后病死率高低不同，在所有比较样本中病死率低高排序也不同，甚至差异显著。各样本标准化前后病死率低高排序与样本LE50值高低排序不同，甚至差异显著。但尽管同一样本标准化前后病死率低高与样本LE50值大小排序明显不同，但概率单位回归两种类型计算同一样本LE50值，与所比样本LE50值排序位置完全相同。

本研究证实样本标准化前后病死率高低与样本LE50值大小呈现显著负相关关系，尤其样本标准化病死率高低与样本LE50值大小关系更为密切，可能与标准化后各样本例数更接近正态分布有关。研究结果验证逻辑假设，样本标准化病死率越低，样本LE50值越高。

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