臭氧联合胶原酶融核术治疗腰椎间盘突出症34例临床观察

胡加旺，黄健戈，汪 强，宋长友，王新华，李诚女

(淳安县第一人民医院，浙江 淳安 311700)

·基础与临床研究·

臭氧联合胶原酶融核术治疗腰椎间盘突出症34例临床观察

胡加旺，黄健戈，汪 强，宋长友，王新华，李诚女

(淳安县第一人民医院，浙江 淳安 311700)

目的：臭氧联合胶原酶融核术治疗腰椎间盘突出症的临床研究。方法34例经临床诊断为腰椎间盘突出症患者,行个体化介入治疗方案，在透视及CT引导下经皮穿刺至责任椎间盘内和/或硬膜囊外侧隐窝、椎间盘突出物表面下、椎管内游离髓核,单独或联合运用臭氧消融术与胶原酶化学溶解术，术后对症处理及功能锻炼，并经系统完整随访。结果观察患者术后6个月的治疗效果,根据改良的Macnab方法评价疗效,其疗效优、良、差率分别为82.0%、15.0%、3.0%。结论影像引导下个体化注入臭氧和胶原蛋白酶联合应用是一种微创介入治疗腰椎间盘突出症的微创、有效、安全的方法，值得临床推广。

胶原酶；化学溶核术；臭氧(O3)；腰椎间盘突出症

Abstract: [Objegtive] To research the clinical effect of image-guided percutaneous injection of ozone and collagenase to treat lumbar disc herniation. [Method] 34 patients with clinical diagnosis of lumbar disc herniation were treated with individualized intervention program. With fluoroscopy and CT patients were percutaneous punctured to intervertebral disc and/or dural sac lateral recess, intervertebral disc protrusion surface. nucleus pulposus in spinal canal was dissociated. Surgeries were carried out with ozone ablation and collagenase chemical dissolution alone or combination. The postoperative symptomatic treatment, functional exercise and fl.up were carried out after surgery. [Result] After 6 months of treatment, the effect were observed with Macnab method The rate of better, good and poor efficacy is 82.0%, 15.0% and 3.0%, respectively. [Conclusion] Individualized image-guided injection of ozone and collagenase joint application is a minimally invasive interventional treatment of lumbar disc herniation. It is a invasive, effective, safe and worthy of promotion.

Keywords: collagenase； chemonucleoysis；oxygen-ozon；lumbar disc herniation

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation,LDH)是长期困扰人们健康的常见病和多发病，除保守治疗、手术治疗等传统方法外,胶原酶化学溶解术、臭氧消融术、盘内切吸减压术、激光盘内减压术、射频盘内减压术、椎间盘镜等方法相继出现，不同方法均有严格的适应证[1]及利弊，疗效不一。为寻求安全、有效、微创的治疗方法,淳安县第一人民医院通过对病例个体化治疗方案设计，椎间盘内和/或椎间盘外单独或联合应用胶原酶化学溶解术与臭氧消融术的研究，取得满意效果。

1 资料

1.1 临床资料

选取2006年7月至2012年1月在淳安县第一人民医院就诊的LDH患者中34例应用了该项治疗方法并获得完整随访资料，其中男性21例，女性13例，年龄28～78岁，平均46.2岁。病例入选标准：(1)持续性坐骨神经痛和腰背痛6周以上，保守治疗无明显疗效；(2)神经系统损伤，如感觉异常、肌力下降等；(3)直腿抬高试验阳性；(4)CT、MRI或其他影像学检查为包容性LDH。排除标准：(1)严重过敏体质者;(2)伴有黄韧带肥厚及严重椎间关节退变；(3)椎间炎或椎间隙感染者;(4)伴心血管、脑血管、肝、肾或造血系严重原发性疾病;(5)骨性腰椎管狭窄者;(6)合并椎体滑脱者；(7)非椎间盘源性腰腿痛者;(8)孕妇及14岁以下儿童者；(9)突出物钙化或骨化者。相对禁忌证：(1)髂骨嵴超过第4腰椎椎体下缘；(2)马尾神经综合征者;(3)突出物游离于腰椎管内者。

1.2 临床表现

34例均有腰痛,28例伴单侧或双侧下肢放射痛，6例伴有不同程度活动受限制，2例伴间隙性跛行，4例伴小腿及足底/足趾麻木。体格检查：直腿高抬试验(+)27例，加强试验(+)21例；下肢痛触觉减退9例；下肢肌力减退5例；膝髌反射或/和跟腱反射减弱3例。

1.3 影像检查

27例摄腰椎正侧位片(1例同时摄骨盆片),7例摄骨盆片，显示腰脊柱生理曲度改变(变直、侧凸)21例,椎体骨赘形成者19例,椎间隙变窄者14例。全部行腰椎椎间盘CT扫描，其中3例同时行MRI检查,单个、2个、3个椎间盘突出/膨出分别为18例、14例、2例，合并椎间盘脱出3例。

2 治疗方法

2.1 介入术前准备与治疗

常规完善各项检查外，卧床休息，疼痛明显者予非甾体抗炎药等口服，视病情予脱水剂/或加地塞米松针静脉滴注，选用扩张血管、改善血流量的中药制剂静脉滴注。采用机械牵引床行腰椎牵引4例。嘱患者卧床二便训练，签署手术知情同意书。

2.2 介入手术治疗

2.2.1 椎间盘内穿刺 嘱患者俯卧在已空气消毒过的介入室检查床,腹部垫薄枕,透视定位后皮肤上标记穿刺点。常规消毒铺巾,无菌操作下依患者胖瘦不同腰椎棘突旁开8～12cm，局麻后用手术刀片划1～2mm小口，透视监视下用椎间盘针(针尾留置3ml利多卡因液的一次性注射器)斜行缓慢经“安全三角”向椎间盘方面穿刺,同时逐层浸润麻醉，避开血管神经至椎间盘边缘时手感稍有阻力，继续推进至椎间盘中心，翻动体位再次确认针尖位于椎间盘中心或后1/3区域。如需穿刺第2个责任椎间盘重复操作。

2.2.2 椎间盘外穿刺及椎间盘突出物表面穿刺 椎间盘内穿刺完成后，用无菌巾覆盖穿刺区域，用推车俯卧平移至CT床，行靶椎间盘CT扫描(扫描机架不倾斜)及体表定位，依图像设计穿刺路径，无菌操作下用自制靶针[2]自定位点经小关节内侧缘进针，穿破黄韧带有明显突空感,注射过滤空气或50ml/L浓度臭氧5ml，行CT扫描确认针尖位于硬膜外间隙，靶针四周空气征,观察硬膜囊、神经根推移情况，继续缓慢进针达侧隐窝硬膜外前间隙,每点注入利多卡因60mg(含地塞米松5mg)，患者可有明显的酸胀感,观察10～15min,无脊麻征象。如需行椎间盘突出物表面穿刺，则在自制靶针内套入细穿刺针，通过调整靶针方向引导细穿刺针、针尖至椎间盘突出物表面，将细穿刺针缓慢向椎间盘突出物推进2～3mm深度(图1)。

图1 椎间盘内穿刺+小关节内侧缘硬膜外穿刺(套细针穿刺至突出物表面下方)

图2 椎间盘内注射臭氧后衬托出盘内游离髓核，臭氧经破裂的纤维环溢出至椎间盘外硬膜囊间隙

2.2.3 椎间盘脱出游离物穿刺 本组3例合并椎管内游离软组织影，予MR检查确认为椎间盘脱出游离物。穿刺操作与椎间盘突出物表面穿刺相同，只需将细针尖刺入游离物内即可。

2.2.4 胶原酶或/和臭氧注射 穿刺成功后分别向椎间盘内、椎间盘外、椎间盘突出物表面、椎管内椎间盘脱出游离物体内注射胶原酶或/和臭氧，注射剂量依椎间盘突出/膨出程度、椎间盘脱出游离物体大小而定，如联合行臭氧消融术及胶原酶化学溶解术，则先注射臭氧，10min后注射胶原酶针，拔出各穿刺针,皮肤针孔再次消毒敷创口贴,将患者送返病房。

2.3 介入手术后管理及康复治疗

术后嘱患者俯卧或俯卧/患侧侧卧交替6小时，严格观察生命体征,6小时后视患者椎间盘突出方向及介入手术方法采用某一体位为主的卧床方式，术后常规应用抗生素3天，34例中有24例介入手术后疼痛缓解，3～5天后嘱出院回家康复治疗。有10例介入手术后症状体征缓解不明显或交替加剧，使用口服或肛塞消炎痛栓等治疗，术后疼痛症状改善后行术后康复治疗。

术后早期卧床期间应坚持四肢主动+被动活动。术后麻醉消失后即协助患者做直腿抬高,初次由30°开始,1～2次/天,逐日加大抬腿高度,第3天后鼓励患者主动直腿抬高,并在护理人员协助下做压膝、压髋及屈踝等被动活动。直腿抬高时如出现下肢放射痛明显,不要强行锻炼,改1周后进行。同时做扩胸、深呼吸活动以预防肺部并发症;腹部按摩以增强腹肌肌力、减少腹胀、便秘、尿潴留发生。术后1周开始腰背部锻炼,提高腰背肌力、增强脊柱稳定性。锻炼方法有2种:(1)脊柱伸展训练；(2)脊柱活动度训练。

注意在术后3天内严禁患者坐起及站立，大小便使用便盆，3天后可起床大小便，尽量缩短排便时间，不易长久站立(以不加重疼痛为宜)，可逐日延长站立行走时间。

3 结果

3.1 随访方式

建立随访表,内容包括患者姓名,年龄,住址,电话,病史,术前症状，体征，影像学，术后观察及术后的变化记录。方式有复诊28例、电话询问6例。

3.2 疗效标准与治疗结果

本组病例穿刺成功率100%。依据Macnab评定标准[3]：优(显效)28例：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和生活。良(有效)5例：间歇性轻度腰痛或放射痛，但不影响正常生活和轻体力工作。差(无效)1例：疼痛无改善，影响正常工作和生活，需进一步治疗。其疗效优、良、差率分别为82.0%、15.0%、3.0%，总优良率(28+5)/33=97.0%。

4 讨论

4.1 胶原酶化学溶解术治疗LDH具有科学的理论依据和良好的临床效果[4]

注射用胶原酶能在生理条件下特异性地水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构(人体椎间盘的主要成分即胶原蛋白),使其发生断裂,降解为氨基酸被人体吸收,使突出髓核(包括纤维环)缩小、变软或回缩,减轻或解除对神经根及硬膜囊的压迫；CT介入靶位胶原酶注射能准确将胶原酶注射到突出物周围及表面下。对于突出物游离于腰椎管内的病例要十分谨慎，要掌握得十分精确。本组有3例合并脱出髓核游离于腰椎椎管内的病例，治疗后也取得较好疗效。

4.2 臭氧的作用机理

(1)氧化髓核的蛋白多糖；(2)抗炎作用；(3)镇痛作用。俞志坚等[5]的动物实验表明，臭氧注射一周后，往往出现反跳现象。本组病例中8例使用盘内注射臭氧，有4例术后第3～7天出现症状反跳，但随时间延长此症状逐渐消失，说明臭氧治疗的远期疗效是明显的。

4.3 胶原酶与臭氧联合应用

由于臭氧和胶原酶作用的主要底物不同，胶原酶与臭氧联合应用，扩大了适应证范围，协同提高了近期及中远期疗效。高宗根[6]等经对比研究认为臭氧联合胶原酶注射治疗椎间盘突出症较单纯臭氧注射治疗椎间盘突出症，疗效更加显著，且中远期疗效更稳定。与本研究结果一致。

4.4 需要特别注意问题

一是向患者强调床上训练二便的重要性，并予指导；二是术后下床时间应视患者个体病情不同，一般术后卧床3～7天，起床时腰围保护，以减少椎间盘再疝出致急性神经卡压的风险。本组1例患者术后第14天坐起后突感腰痛，1周后感左小腿疼痛麻木，来院CT检查示第5腰椎椎体平面椎管左侧见游离髓核，考虑椎间盘疝出致急性神经卡压，经第2次臭氧治疗无效而转手术治疗。所以我们主张对于有椎间盘再疝出可能的患者(椎间盘内注射臭氧后CT扫描可发现髓核游离、纤维环断裂征象,图2)需延长下床时间且每次起床动作幅度尽量轻柔；三是对于多间隙LDH“责任间隙”的定位，要根据临床症状、体格检查、影像学资料进行综合定位，同时对于现阶段非责任椎间盘的治疗要根据具体情况而定，如果非责任椎间盘突出或膨出已比较明显，我们主张同时予治疗，但胶原酶及臭氧用量应减少，以防止过度消融使椎间隙高度减低造成脊柱不稳定引起新的症状与体征。本组对6例患者的非责任椎间盘突出或膨出进行了同步治疗，以防止现阶段非责任椎间盘突出症的发生；四是术前必须加摄腰椎、骨盆片或穿刺透视定位时透视观察腰椎与骨盆，排除合并其他骨病致神经压迫症状。

安全、有效、微创是联合应用胶原酶化学溶解术及臭氧消融术治疗LDH存在的基础，尽管我们扩大了一部分适应证并取得良好效果，但适应证选择的正确与否仍然是决定疗效的关键，在影像设备监视下的规范操作是重要的安全保障，建议有条件的医疗单位尽量采用CT作为监视手段。该项研究表明，严格选择适应证，依据椎间盘突出的具体类型决定穿刺途径和治疗方法，根据病情制定个体化治疗方案，影像设备监视下的规范操作，积极预防并发症，注重术后处理及康复指导，能取得满意疗效，值得推广应用。

[1]刘玉清.再论介入诊疗技术的规范化问题[J].介入放射学杂志，2002,11(1):1-2.

[2]陈家骅,汤键.CT介入靶位胶原酶治疗腰突症[J].中华疼痛杂志,2002, 2:83-85.

[3]Macnab I.Negative dise exPloration:an analysis of the cause of nerve root involvenlent in 68 patients[J].J bone Joint Surg(Am)，1971，53:891-892.

[4]王义清,王执民,张洪新,等.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症1600例[J].第四军医大学学报,2001,22(4):616-618.

[5]俞志坚，何晓峰，陈勇，等.经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究[J].中华放射学杂志，2002，36:366-369.

[6]高宗根，殷世武，项廷淼，等. 臭氧联合胶原酶注射与单纯臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J]. 介入放射学杂志，2011，1(20):42-44.

Theclinicalresearchoftreatmentlumbardischerniationwithozonecombiningwithcollagenase

HUJiaang,HUANGJiange,WANGQiang,SONGCangyou,WANGXinhua,LIChengnv
(The First People’s Hospital of Chun’an, Zhejiang 311700,China)

R681.5+7

B

1672-0024(2013)01-0054-04

胡加旺(1967-)，男，浙江淳安人，本科，副主任医师。研究方向：影像诊断及非血管介入

淳安县科学技术局2010年立项的重点科研项目(编号：2010082)