全麻复合硬膜外阻滞不同浓度罗哌卡因用于胸科老年患者应用体会

杨仕超

（重庆市南川区人民医院麻醉科 408400）

近年来，由于高龄患者手术麻醉不断增加，手术麻醉具有极大的风险，手术中管理及术后及时苏醒要求更高。作者采用全麻复合硬膜外阻滞方案用于老年患者，往往血压波动较大。硬膜外分别推注0.25%和0.5%罗哌卡因，作者发现0.25%浓度罗哌卡因对手术中患者血压影响更小，麻醉更平稳。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择胸科40例手术患者，ASAⅡ级，年龄在70～85岁，随机分为两组（每组20例）。两组患者硬膜外试探剂量均推注1%利多卡因。一组硬膜外推注0.5%罗哌卡因（以下简称0.5%组），另一组硬膜外推注0.25%罗哌卡因（以下简称0.25%组）。所有患者术前检查均未见明显异常。

1.2 麻醉方法 两组患者手术前30min常规肌肉注射阿托品0.5mg，鲁米那0.1g。入手术室后首先连续采用迈瑞T8多功能监护仪监测 HR、ECG、血氧饱和度（SpO2）、NIBP。首先常规在局麻下行右颈内静脉置管监测CVP，左桡动脉置管监测有创动脉血压。同时在右颈内静脉快速滴注复方氯化钠500mL，羟乙基淀粉氯化钠注射液500mL。在左侧屈髋屈膝位下T4-5穿刺，向头侧置管3cm。两组硬膜外试探剂量均推注1%利多卡因＋1／20万肾上腺素3mL。5～10min后确定无入血及腰麻征象后一组推注0.5%罗哌卡因5mL，另一组0.25%罗哌卡因5mL。约15min后确定硬膜外麻醉效果后开始麻醉诱导，静脉推注咪达唑仑2mg，芬太尼4μg／kg，依托咪酯0.3mg／kg，罗库溴铵6mg／kg后气管插管。将患者置于手术体位（侧卧位）后，0.25%组和0.5%组各推注0.25%罗哌卡因、0.5%罗哌卡因各5mL。术中90min硬膜外各追加5mL罗哌卡因。麻醉维持靶控输注丙泊酚2～3μg／mL、瑞芬太尼2～2.5ng／mL，间断追加顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。麻醉机控呼吸，呼吸频率12次／分，潮气量8～12mL（根据ETCO2调节）。术中连续动态监测有创动脉压血压变化，2h定时监测动脉血气。手术结束缝皮时停用丙泊酚和瑞芬太尼，术毕监测TOF有2个以上时用阿托品1mg和新斯的明2mg拮抗肌松药残余作用。

1.3 血压变化标准 低血压分级标准：根据收缩压（SBP）下降程度以及麻黄碱、多巴胺的用量分为轻、中、重度低血压。轻度低血压SBP下降30%，静脉推注麻黄碱10mg或多巴胺2mg。中度低血压SBP下降30%，静脉推注麻黄碱10mg或多巴胺2mg 2～3次。重度低血压SBP下降30%以上，静脉推注麻黄碱和多巴胺3次以上，需持续泵注多巴胺。

2 结 果

一般情况比较两组硬膜外罗哌卡因用量相同，术前均适量扩容低血压的比较见表1。两组低血压的比较，0.25%组低血压发生率明显低于0.5%组，并且发生中重度低血压的几率更高。0.5%组中重度低血压患者中因持续泵注小量多巴胺而致尿量显著增加，其中有1例超过2 000mL，血气监测发现血钾低到2.7mmol／L。对血压影响0.5%组明显大于0.25%组。

表1 20例患者术前均适量扩容低血压的比较

3 讨 论

胸科手术常常具有创伤大，应急反应强，术后疼痛非常明显。单纯全麻要求必须有足够的麻醉深度，麻醉用药量较大，术后清醒较慢，患者因疼痛而限制咳嗽，不利于早期进行呼吸锻炼，咳痰以减少术后呼吸系统并发症。老年胸科患者采用全麻复合硬膜外麻醉较好的解决了单纯静脉全麻的上述缺点。硬膜外麻醉能较好地阻断从手术区来的伤害性刺激向中枢传入［1］，进而减少全麻药用量。阻断了交感神经兴奋功能，并且显著抑制了多种应激性激素的增高，从而缓解了全麻气管插管以及拔管时交感性心血管反应［2］。术后连接硬膜外导管有效进行硬膜外自控镇痛，极大地减轻患者咳嗽的疼痛。硬膜外由于阻滞交感神经，外周血管扩张，回心血量减少导致了低血压的发生。0.5%罗哌卡因起效时间5～15min，起效快，加上阻滞节段较高，老年由于全身性生理功能降低，代偿调节能力差来不及代偿而导致低血压［3］，相反0.25%罗哌卡因起效时间较0.5%罗哌卡因慢，老年患者循环代偿时间较长，减少了低血压发生率。有报道单纯硬膜外麻醉0.25%罗哌卡因用于上胸段能产生有效麻醉与镇痛，但阻滞效果不够完善，0.5%罗哌卡因能产生满意的麻醉和镇痛但对呼吸循环抑制明显［4］，硬膜外复合全麻靶控输注低浓度瑞芬太尼刚好弥补之不足，也是0.25%罗哌卡因对血压影响相对较小的原因之一。硬膜外推注局麻药以前应积极适量扩容补充血容量能更好的预防低血压的发生［5］。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学［M］.3版 北京：人民卫生出版社，2003：195.

［2］ 李勇帅，易斌，张铭，等.全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉在食道癌手术中的应用［J］.重庆医学，2010，39（17）：2297.

［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学［M］.3版 北京：人民卫生出版社，2003：1453-1454.

［4］ 谢文钦，吴伟平，丁志荣，等.罗比卡因用于高位硬膜外麻醉的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（9）：501.

［5］ 古粤峰，全身麻醉复合胸段硬膜外阻滞麻醉在食道癌手术中的应用体会［J］.临床合理用药杂志，2011，4（5）：69.