临床护理路径在门诊痛风患者护理干预中的应用效果

2013-10-14叶贞詹丽娜张志宏欧阳爱联李舸

军事护理 2013年20期

叶贞，詹丽娜，张志宏，欧阳爱联，李舸

（佛山市顺德区桂洲医院门诊部，广东佛山 528305）

临床护理路径（clinic nursing path，CNP）是指有计划、有预见地进行护理［1］，是医护人员共同针对某一病种患者进行检测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作程序、准确时间要求的诊疗计划［2］。近几年，我院痛风患者就诊人数在逐年递增，可见痛风已成为危害本地区民众健康的常见病之一。从2011年起我们以门诊为基础，用CNP的理论和方法做指导，与痛风病的护理相结合，对门诊痛风患者进行护理干预，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年1－12月，便利抽样法选取在佛山市顺德区桂洲医院治疗的痛风患者160例为研究对象。所有患者均符合美国风湿病协会于1997年制定的痛风诊断标准［3］，病程1～2年，均无合并症，能独立完成自我管理。按就诊先后将其分为路径组与非路径组，每组80例。两组患者在年龄、性别、职业及病情等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的一般资料见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 方法

1.2.1 干预方法（1）非路径组。进行问卷调查、建立健康档案后发给患者随诊卡，告知患者在就诊、接受治疗、复诊时出示随诊卡，由护士给予一般门诊护理干预，每半年进行评价1次并与路径组对照。（2）路径组。①成立CNP小组，设专家组和工作组。专家组由4名副高职称的医生和科教管理人员担任。工作组由有良好的健康指导和沟通、表达能力的9名护士担任。②培训与考核。由专家组对工作组进行CNP、痛风病等相关理论知识、护理干预方法、资料记录、整理、问卷调查、建档等相关知识和技能的培训和考核，每次理论≥90分、操作≥95分为达到熟练掌握与应用的标准。③资料表格设计。设计问卷调查表、健康档案表、嘌呤含量食物分类表、健康指导卡、膳食指导卡、护理干预计划书、随诊卡等表格。④进行问卷调查。对入组病例由工作组按统一填表方式，用面谈的形式进行问卷调查，将资料输入电脑，建立个人健康档案。⑤制定路径项目与内容。路径项目由时间、护理问题、干预内容、干预方式、效果评价、重点干预内容、变异、干预者等组成。干预内容是评估患者需求，结合疾病护理常规，根据痛风患者不同阶段存在的健康问题制定。⑦制定干预方式。采用面对面、电话、网络（电子邮件、“QQ”、微博、飞信、微信）、资料发放等方法。第一个半年前3个月，面对面干预指导，1次／月；期间2次电话随访或网络干预。后3个月，面对面或电话或网络干预，1次／月。第2个半年，面对面干预指导，1次／2月。第3个半年，面对面干预指导，1次／3月。可根据评价结果，针对个体需求调整干预次数和内容。⑧干预路径。采用包干负责制，由经过该项目培训的护士，每人负责10位患者，对痛风患者进行合作管理、健康教育、认知、行为、心理等护理干预。进行干预质量控制，即建立CNP组会议制度，1次／月，由工作组反馈干预情况及存在的问题，专家组评价干预效果、分析存在问题、针对工作组薄弱点进行持续的培训，提高干预能力。运用激励机制，每月由专家组对工作组从干预次数、方式、发现患者问题、个性化干预、持续改进措施、记录规范与完善等方面进行评分，按70%由高分到低分取，对干预工作落实好的人员给予绩效加分。每半年对患者评价后排序，按70%由前向后取，根据所负责干预对象入围数，将前三位评为“干预标兵”，按排名给予相应的绩效加分，并将“干预标兵”获得的次数做为该年度各种评优的依据之一，使干预工作在激励中良性进行。

1.2.2 评价指标及方法（1）痛风相关知识知晓率，主要包括痛风危险因素、诱因、并发症、治疗知识、自我护理常识等方面，每个方面设掌握、了解、不知道三个选项。本研究只统计掌握人数。（2）认知行为，主要包括遵医行为、饮食控制、限酒、适量运动、治疗信心、情绪稳定等方面，设“良好”或“差”选项，本研究只统计选择良好的人数。（3）临床症状及生理指标，主要包括痛风性关节炎发作次数、痛风性关节炎发作部位、血尿酸指标、体重指数。（4）并发症，主要包括高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化、冠状动脉硬化性心脏病（以下简称冠心病）。（5）门诊就诊次数及医疗费用情况。（6）患者对护士工作的满意度。比较两组患者分组时及干预1.5年时上述指标的变化。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以的形式表示，并采用t检验；计数资料以百分比表示，并采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对痛风相关知识知晓率的比较分组时，患者在痛风相关知识掌握情况上的差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1.5年时，两组患者对痛风相关知识掌握的差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者对痛风相关知识知晓率的比较［n（%）］

2.2 两组患者的认知行为分组时，两组患者在认知行为上的差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1.5年时，两组患者在认知行为上的差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者认知行为的比较［n（%）］

2.3 两组患者临床症状及生理指标变化情况分组时，两组患者的临床症状及生理指标的差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1.5年时，两组患者的临床症状及生理指标的差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者临床症状及生理指标变化情况（）

项目分组时路径组（N＝80）非路径组（N＝80）t P干预1.5年路径组（N＝80）非路径组（N＝80）t P痛风性关节炎发作次数（次） 4.90±5.705.30±5.20 －0.5650.573 1.20±1.80 4.7±4.8 －6.123 ＜0.01痛风性关节炎发作部位（个） 2.30±1.002.50±0.80 －1.3590.176 0.40±0.60 2.3±1.0 －15.993＜0.01血尿酸指标（cB／μmol·L－1） 634.44±97.51629.94±89.410.3040.761340.98±104.12609.09±86.19 －17.742 ＜0.01体质指数 25.92±3.1426.05±3.00 －0.2580.797 22.94±1.9325.73±2.26 －8.382 ＜0.01

2.4 两组患者并发症的发生情况干预1.5年时，两组患者在并发症发生率上的差异有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 两组患者并发症的发生情况［n（%）］

2.5 两组患者的门诊就诊次数及医疗费用情况分组时，两组患者在门诊就诊次数及医疗费用上的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预1.5年时，两组患者在门诊就诊次数及医疗费用上的差异均有统计学意义（均P＜0.05，表6）。

2.6 两组患者对护理工作的满意度情况分组时，两组患者对护理工作满意度的差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1.5年时，两组患者对护理工作满意度的差异有统计学意义（P＜0.05，表7）。

3 讨论

3.1 CNP有利于提高患者对痛风相关知识的认知水平患者只有在全面掌握痛风疾病知识后，才会避免对疾病知识的文化休克［4］。所以，我们采取个性化指导，以增加患者对痛风疾病知识的认知水平。本研究显示，经过干预，路径组患者对痛风相关知识的认知水平有了明显的提高。

3.2 CNP有利于患者养成健康的生活习惯我们根据患者的不同需求，制定个性化的健康教育计划。针对受教育程度高低和理解接受能力不同给予不同程度和强度的教育［5］，因人而宜地实施干预。非路径组患者因缺乏系统、针对性的干预，故收效甚少，由此说明，个性化的健康教育是非药物治疗痛风的有效手段，是管理和控制痛风的有效途径之一。

表6 两组患者的门诊就诊次数及医疗费用情况（）

组别分组时门诊就诊次数（次）医疗费用（元）干预1.5年门诊就诊次数（次）医疗费用（元）路径组（N＝80） 5.80±2.90 83.83±24.26 0.90±0.09 29.62±22.98非路径组（N＝80） 5.60±2.70 75.74±27.48 4.90±2.20 69.46±30.34 t 0.481 1.975 －15.096 9.324 P 0.631 0.058 ＜0.01 ＜0.01

表7 两组患者对护理工作的满意度情况［n（%）］

3.3 CNP有利于患者临床症状及生理指标的改善，并减少并发症的发生我们注重对护士加强相关知识的培训与考核，使护士能“以病人为中心”，从人的整体护理出发，从心理社会疾病等几个方面做出护理诊断和制订护理计划，进行多元预见性护理［6］。本研究显示，在干预过程中路径组有5例出现并发症，护士能及时针对变异进行认真分析、查找原因、制订对策、不断改进CNP，使变异得到有效的控制。此外，干预一年半时，路径组的患者的临床症状及生理指标均优于非路径组，说明该方法能切实改善患者的生活质量。

3.4 CNP有利于降低医疗成本我们抓住机遇，配合医疗体制改革，探索符合本地区应用的CNP实施的具体方法。本研究显示，以CNP为干预手段，对提高患者自我管理能力，降低医疗费用，促进医疗资源的合理利用，起到实际性的作用，是符合卫生改革提出的少花钱而得到最佳医疗服务的途径。

3.5 CNP有利于提高患者对护理工作的满意度实施CNP，护士为患者提供了有效地护理指导，使患者获得最佳的服务，从而有助于提高患者的满意度，改善护患关系［7］。痛风患者以门诊治疗居多，由于停留的时间短，很少得到系统规范的护理指导。针对这些特点，我们采取多样的干预手段，如组建“痛风之家Q群”或采用面对面、电话、网络、资料发放等方式进行沟通，将互动与干预结合，不受时间、空间等因素影响，使干预措施得到及时有效的传递，将护理服务廷伸到院外。干预形式灵活，适应现时患者的需求，也有利于提高门诊护士对新知识的学习与实践能力，从而改变了以执行治疗为主的工作模式，提高专业的内涵。