冠状动脉硬化性心脏病患者死亡时间及其时间护理研究

潘晓彦，黄政德

（湖南中医药大学护理学院 中医护理学教研室，湖南 长沙 410208）

冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病［1］，属于中医心病范畴。《内经》［2］认为，心病在冬季易加重，且冬季死亡时间主要在半夜，夏季死亡时间一般在中午：“病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”、“病先发于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已，死，冬夜半，夏日中。”如果这种观点科学，就可以用来指导冠心病患者的时间护理。所谓时间护理，就是根据人体生物节律以及疾病发生、发展和转归的时间规律，选择最佳时间或最危险的时间对患者实施最有效的观察和护理［3］。目前，《内经》中的时间医学观点很少在护理学中得到应用和重视，为此，我们调查分析了345例冠心病患者的死亡时间，以验证上述观点的科学性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据2008年全国死因监测报告数据（2009、2010年冠心病死亡数据尚未公开），2008年湖南省医院上报冠心病死亡病例3431例［4］，按随机原则抽取其中的10%进行调查。纳入标准：符合1979年世界卫生组织制定的诊断标准，主要类型包括原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗死、冠心病并发心力衰竭、心律失常。排除标准：（1）因肺、肝、肾等其他器官疾病诱发者；（2）死亡时间不确切者；（3）诊断不明者。

1.2 调查方法 采用多阶段整群抽样法，先从湖南省123个县（区）级行政区用抽签法随机选取30个县（区），再从30个县（区）中各随机抽选1所县级医院进行调查。调查前培训调查员，统一诊断标准和提问方式，1名调查员是课题组成员，其他调查员为护理本科四年级实习学生。以冠心病患者何时死亡作为调查指标，死亡时间以医生医嘱或死亡病历记录时间为准。其中昼时性资料准确到时、分，季节性资料准确到月、日。方法为2012年1－2月到医院病案室调查冠心病死亡患者的病历记录，有疑问者询问患者家属或主管医生，调查时间限定为2011年1月1日至2011年12月31日死亡的患者。

1.3 质量控制 本问卷条目少，容易理解，5min内可以完成。正式调查前对其中一所医院进行预调查，选取10份病历，间隔1周进行重测，重测信度为0.90；不同调查员随机抽取20份死亡病历分别进行调查，一致性系数为0.81。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，采用圆分布统计方法分析周期性规律［5］，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共调查30所医院，345份死亡时间记录有效，其中299例具体死亡时间记录有效。

2.2 345例冠心病患者死亡时间分布情况 按照发病月份对死亡患者分组进行统计，用圆分布分析方法推算死亡高峰期。从表1可见，冠心病死亡时间平均角α＝8.4°，换算成日期为1月8日。r＝0.35，校正极距rc＝0.36，角标差S＝82.1°，r0.05＝0.09，P＜0.05，死亡时间有集中在1月8日的趋势，标准差为83d。

表1 345例冠心病死亡月份平均角计算表

2.3 冠心病患者死亡昼时性资料分布情况 全年情况：r＝0.09＜r0.05，P＞0.05，无集中趋势。春季情况：r＝0.23＞r0.05，P＜0.05，标准差为6时33分，集中趋势不明显；夏季情况：r＝0.69＞r0.05，P＜0.05，标准差为3时17分，有集中在12：52分的趋势；秋季情况：r＝0.06＜r0.05，P＞0.05，较分散，无集中趋势；冬季情况：r＝0.64＞r0.05，P＜0.05，标准差为3时38分，有集中在0：32分的趋势。见表2。

表2 299例冠心病患者死亡时间分布

3 讨论

3.1 《内经》中预测心病死亡时间的科学性 从调查结果看，冠心病患者死亡月份主要集中在11月至次年2月（冬季）；昼时性资料分析全年集中趋势不明显，但夏、冬季集中趋势明显，夏季有集中在中午的趋势（12：52），冬季有集中在午夜的趋势（0：32）。这些结果与《内经》中心病时间变化趋势论述基本一致，调查结果从现代医学角度证实了《内经》观点的科学性和正确性。研究结果与其他研究结果相近，如李十红［6］、Crawford［7］等研究认为，冬季是急性心肌梗死的高发季节，1－3月和10－12月发病率明显高于其他月份。可见，《内经》心病时间理论仍然适用于当代［8］。

3.2 时间护理对临床护理实践的指导意义

3.2.1 要把握治疗时机 随着时间生物学和现代医学的发展，药物治疗的中心正由“如何治疗”逐渐向“何时治疗”转化。从本结果可知，冠心病患者死亡季节和死亡时间有集中趋势，在冬季的半夜、夏季的中午易病情加重或死亡，我们要提前预测，早期给予药物治疗或因时治疗，使患者在病情易病情加重的时间内能平稳度过危险期。

3.2.2 要科学配置人员 作为病房护理工作的管理者，护士长可以参考《内经》心病时间医学理论并指导护理实践，科学配置护士，保证临床护理质量。患者夜间机体各器官功能降低，迷走神经张力增高，午夜至清晨4时，易发生病情恶化［9］。目前在大多数医院，半夜和中午时段是护士相对较少的时候，且此时的护士精神状态欠佳，不利于冠心病患者的抢救。因此，当科室内冠心病病重患者较多时，在这些特殊时段可考虑多配置人员准备抢救；护士在这些时段要严密观察病情，维持药物的有效浓度，嘱患者注意休息；告知家属在这些时段要多关心、关注患者，做好心理护理。

3.2.3 《内经》心病时间医学理论对现代时间护理的指导作用 近年来，关于时间护理的研究在理论构建、实际应用等方面取得了一定进展［10］，认为时间护理优于传统护理［11］。《内经》“天人相应”理论包涵有现代时间医学的发端和特质，某种意义上说，是现代时间医学产生的基础和前提之一，两者之间的关系可以理解为源与流的关系［12］。我们要利用这些相关时间医学理论，做好时间护理。

3.3 《内经》时间医学理论对时间护理的影响 《内经》中关于疾病时间变化的理论还有很多，在护理工作中还未受到重视，是护理学专业要不断探索的未知领域。如能进行科学系统的研究，使之上升到理论的高度，就能指导判断病情、四季养生、因时治疗、估计患者何时死亡等等，这对护士做好护理工作是十分有益的。国外护士如美国注册护士也在积极探索西医的替代或辅助方式，如传统的中医［13］。而研究中医更方便的中国护士，更有必要去探讨《内经》中的时间医学理论，并在临床工作中充分发挥其指导作用。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：274.

［2］刘永升.全本黄帝内经［M］.北京：华文出版社，2010：59，347.

［3］马康华.浅谈时间护理在临床工作中的应用［J］.护士进修杂志，1991，2（6）：35－36.

［4］王宇.2008年全国死因监测报告［EB／OL］.［2012－11－20］.http：／／wenku.baidu.com／view／366b4be39b89680203d 825f3.html.

［5］刘明芝，周仁郁.中医药统计学与软件应用［M］.北京：中国中医药出版社，2007：156.

［6］李十红，张京梅，李志忠.《黄帝内经》时间医学思想对急性心肌梗死时间节律的解释［J］.医学哲学：临床决策论坛版，2011，32（3）：71－72.

［7］Crawford V I，McNerlan S E，Stout R W.Seasonal changes in platelets，fibrinogen and factorⅦin elderly people［J］.Age Ageing，2003，32（6）：661－665.

［8］邵明义，姜小帆，段俊国.临床研究中医诊断标准存在的问题探析［J］.辽宁中医杂志，2008，35（8）：1155－1156.

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［11］胡红晓，林云珍，陈莉莉，等.时间护理结合专职责任护士对变异型心绞痛患者生存质量的影响［J］.中国实用护理杂志：中旬版，2010，26（2）：30－31.

［12］龚学中，徐良.《黄帝内经》“天人相应”理论中时间治疗学思想［J］.深圳中西医结合杂志，2007，17（1）：27－28.

［13］Bertrand S W.Registered nurses integrate traditional Chinese medicine into the triage process［J］.Qual Health Res，2012，22（2）：263－273.