肝血管瘤切除术后常见并发症及其相关危险因素

曹梅利，李丽，费国雄

（第二军医大学东方肝胆外科医院 麻醉科监护室，上海 200438）

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，除因瘤体巨大而占位引起不适症状外，一般无明显不适，可因腹部外伤、突然用力、高血压等导致瘤体破裂引起出血性休克和血性腹膜炎。目前，对较大血管瘤主要采取手术切除治疗。肝血管瘤为良性肿瘤，患者术前基本状况较好，一般为择期手术，患者对术后恢复状况的期望大。但是肝血管瘤血管丰富，术中、术后容易出现大出血，手术复杂，切除过程中长时间阻断肝门而出现肝缺血再灌注性肝损伤。刘志刚等［1］报道，术后并发症发生率为25.5%。现将我院2005－2010年行手术治疗的946例患者资料进行分析，具体报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2005年1月至2010年12月，在东方肝胆外科医院行肝血管瘤手术切除的946例患者的临床资料。其中男619例、女327例；年龄35～65岁，平均（44.57±8.152）岁。纳入标准：（1）患者影像学和术后病理诊断为肝血管瘤；（2）年龄18～70岁；（3）术前肝功能正常，无活动性感染；（4）术前凝血酶原时间（prothrombin time，PT）＜15s。

1.2 方法 所有患者住院期间化验资料从医院信息科数据库获取，其他资料从病案室查获。主要包括患者年龄、性别、既往病史、术前术后实验室检查资料（表面抗原、血小板、白细胞）、手术信息（肝切除史、肝切除量、失血量、输血情况）、ICU时间、住院时间、住院期间并发症等。肝切除量根据手术记录按以下方 法 计 算［2－3］：1 段 2%；2 段 8%；3 段 8%；4 段17%；5段17.5%；6段15%；7段15%；8段17.5%，根据手术记录切除肝段相加合计估算切除量。术后肝功能恢复延迟以术后1～5d内任意时间出现总胆红素＞50μmol／L和（或）PT＞20s［4］为标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计数资料以率的形式表示，用Pearson、χ2、Fisher检验。计量资料以的形式表示，进行正态性检验和方差齐性检验，对符合正态分布和方差齐性的资料进行方差分析，组间两两比较采用q检验（SNK法）；对不符合正态分布的资料和等级资料进行非参数Kruskal－Wallisp检验，组间两两比较采用Nemenyi检验。用多因素分析术后并发症相关独立危险因素时用Logistic回归分析。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况 纳入研究的946例患者，术后发生并发症患者63例，并发症发生率为6.7%，其中术后主要病症为术后肝功能恢复延迟57例，发生率为6.0%。此外，住院期间死亡2例，术后发生胆漏3例，肺部感染2例，肾功能衰竭1例，切口脂肪液化1例，下肢静脉血栓1例。

2.2 肝血管瘤切除术后患者发生常见并发症的单因素分析 根据是否发生并发症将患者分为2组，无并发症组883例（93.3%），发生并发症组63例（6.7%）。肝血管瘤切除术后患者发生常见并发症的单因素分析见表1。

表1 肝血管瘤切除术后患者发生常见并发症的单因素分析［n（%）］

2.3 肝血管瘤切除术后患者发生常见并发症的多因素分析 并发症发生的危险因素为肝血管瘤切除术后第1天血小板计数＜100×109／L（OR＝2.576，P＝0.038）、术中输血（OR＝2.969，P＜0.001，表2）。

表2 肝血管瘤切除术后患者发生常见并发症的多因素分析

2.4 发生肝功能恢复延迟的多因素分析 肝血管瘤切除术后并发症主要为术后肝功能恢复延迟，故将肝功能恢复延迟和其他并发症分别与相关因素进行Logistic回归分析。结果显示：胆漏、肺部感染、肾功能衰竭、切口脂肪液化、下肢深静脉血栓等并发症与统计分析相关变量无明显关联，而肝功能恢复延迟的独立危险因素为术后血小板计数＜100×109／L（OR＝3.014，P＝0.018）和术中输血（OR＝3.067，P＜0.001，表3）。

表3 发生肝功能恢复延迟的多因素分析

3 讨论

3.1 肝血管切除术后患者并发症发生较多 肝血管瘤呈侵润性生长，血管丰富，在切除术中、术后容易出现大出血。手术过程为控制出血量，一般需要阻断肝血流。由于切除过程阻断肝门而出现肝缺血再灌注损伤，或切除后残余正常肝组织过少，肝血管瘤术后主要并发症和死亡原因为术后肝功能不全或肝功能衰竭。本研究显示，肝血管瘤切除术后主要并发症仍然为肝功能恢复延迟。

3.2 肝血管瘤切除术后常见并发症相关危险因素的分析 目前多项研究［5－6］表明，血小板在肝切除术后肝再生中发挥重要作用，其中血小板中的5－羟色胺是重要要的肝再生因子。因为测量肝再生需要测量肝脏体积，通常采用影像学的CT、MRI检查，而这些检查不是术后常规检查项目，故术后很难直接评估术后肝再生情况。但是，术后肝功能的恢复间接反映肝再生的情况［7］。本研究显示，患者术后血小板与患者的肝功能恢复密切相关，而与术前血小板无关，这也证实血小板在肝再生中起重要作用。

本研究显示，肝切除量在多因素分析中并非术后并发症的独立危险因素，与之前的研究［8］不相符合，可能是因为肝血管瘤患者术前肝功能基本正常，且一般无明显肝硬化（因肝血管瘤是良性肿瘤，如合并严重肝硬化或肝功能不全一般不会为其手术治疗）。而正常肝脏可以耐受肝切除量为75%～80%［9］，且肝血管瘤为良性肿瘤，一般不用考虑切缘的残余复发，患者肿瘤切除后一般不会因肝组织太少而影响肝功能，故本研究显示肝切除量不是术后并发症的独立危险因素。

围术期输血是肝切除术后并发症的和死亡的重要因素［8，9－10］，影响患者预后，而术 中出血是肝切除术最常见的术中并发症，很难避免。术中出血常常伴随血容量不足、低血压，以及肝血流阻断时间延长等，这些因素都会导致肝缺血，加重肝损伤，故术后易发生肝功能不全。本研究显示，术中输血是术后并发症和肝功能恢复延迟的独立危险因素，但是术中出血量并非术后并发症和肝功能恢复延迟的独立危险因素，可能是因为失血量受术中冲洗以及手术铺巾和纱布吸收等因素的影响，较难准确统计有关，也有可能与输血本身有关。因为输异体血可导致炎症反应、免疫抑制、术后感染等并发症［11］。因此，术中输血也有可能比术中出血对患者术后肝功能影响大。故在出血量不多的情况下，限制术中输血，可能减少患者术后并发症。

本研究主要不足之处是回顾性研究。虽然研究显示术后低血小板是术后肝功能恢复延迟的独立危险因素，但是如果肝血管瘤切除术后低血小板，还是应该慎重输血小板。有研究［12－14］表明，术后输血小板增加术后并发症发生率和病死率，因为异体血小板与内源性血小板不同，而是处于活化状态［15－16］，输入后会诱发炎症反应，从而导致其他并发症。如果低血小板患者使用升血小板药物促进内源性血小板生成，可能会对术后肝功能恢复有所帮助。

3.3 护理对策 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，占肝良性肿瘤的84%，高龄女性多见，大多为海绵状血管瘤［17］。患者术前基本状况较好，一般为择期手术，患者对术后恢复状况的期望大。但是肝血管瘤血管丰富，术中、术后容易出现大出血，手术复杂，切除过程中长时间阻断肝门而出现肝缺血再灌注损伤。护理人员在护理肝血管瘤手术的患者时应十分认真仔细和高度重视，充分做好护理评估工作，制定完善的护理计划，采取及时准确的护理措施。在术前要加强对患者的心理疏导，加强营养，完善术前准备，这是手术能够顺利进行的前提条件［18－23］。术后要密切观察生命体征，伤口敷料，各引流管引流液的颜色、性状、量，对并发症做到早发现、早治疗，这是促进患者尽快康复的保证。患者术后并发症主要为肝功能恢复延迟，多见于术中切肝量较大或术中有大出血、低血压和肝门阻断时间过长等因素，导致肝细胞缺氧、坏死。应采取如下护理措施：（1）持续低流量吸氧3～4d以提高血氧浓度，促进肝功能恢复。（2）严密观察患者的巩膜、皮肤、神志等变化，如出现腹腔积液，遵医嘱给利尿剂，减少水钠摄入、补充白蛋白等。术后2～3d给予地塞米松5～10 mg／d，以增强肝细胞对抗肝门阻断后缺氧的耐受能力。（3）保持大便通畅，避免便秘，对术后3d仍未排便者，应给予生理盐水灌肠，避免肠道内氨的吸收而致血氨增加。（4）指导患者进食低蛋白、高维生素流质饮食，以促进胃肠活动，减少氨的形成。

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