复发性脑梗死相关危险因素分析

石伟纲 申小龙

1）河南平顶山市第一人民医院 平顶山 467000 2）河南中平能化集团总医院 平顶山 467000

脑梗死是指局部脑组织因各种原因引起的循环障碍，从而导致相应供血区的脑组织软化坏死，具有致残率、复发率、病死率高及经济负担重的特点［1］。我们将2010－03—2012－06在我院住院脑梗死96例患者的临床资料进行回顾性分析，并探讨脑梗死复发的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料选择脑梗死患者96例，随机分为脑梗死复发组49例，男27例，女22例；初发组47例，男25例，女22例。所有患者均符合第4届全国脑血管疾病会议所制定诊断标准［2］，且为经头颅影像学证实的新病灶。其中脑梗死复发标准：（1）若多次出现神经系统缺损体征或首次出现但头颅影像显示除本次发病责任病灶外尚有陈旧病灶存在。（2）患者原有初发症状和体征加重，距第1次脑梗死时间＞4周，再次出现新的神经系统功能缺损症状，上述情况须经影像学检查证实。2组患者性别、年龄比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2观察指标血压：记录患者48h血压水平，了解患者平时血压水平；血糖：检测患者入院随机血糖及发病24h后空腹血糖；血脂：检测患者入院后低密度脂蛋白及总胆固醇水平。头颈部CTA检查，了解颅内外血管狭窄发生部位及程度。了解患者TIA发作病史及抗血小板药物的服用情况（停用阿司匹林片等药物＞2周后停服抗血小板药物）。血同型半胱氨酸检测，入院次日空腹同型半胱氨酸（Hcy）≥15 μmol／L为高同型半胱氨酸血症（HHcy）。了解患者的吸烟史（长期吸烟标准为：烟龄＞10a）、饮酒史（每周至少饮酒3次、每次饮白酒1两以上，或啤酒1瓶以上，或葡萄酒半斤以上），就诊前持续6个月以上的长期饮酒）。测定体质量。完善心电图或24h动态心电图、心脏彩超等心脏检查。

1.3统计学方法使用SPSS 11.5统计软件，计数资料采用χ2检验；危险因素采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1脑梗死初发组与复发组危险因素分析2组高血压史、高脂血症史、糖尿病史、TIA史、房颤史、HHcy、颅内外血管狭窄、肥胖、吸烟史等项目差异具有统计学意义（P＜0.05）；饮酒史差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2脑梗死复发组危险因素Logistic回归分析糖尿病史、TIA史 、房颤史、Hhcy、停服抗血小板药物、颅内外血管狭窄等是复发性脑梗死发生的危险因素。见表2。

表1 2组脑梗死患者危险因素单因素分析

表2 复发性脑梗死患者危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

缺血性卒中的发病率在中国以每年8.7%的速度增长［3］，卒中二级预防能降低卒中再发风险接近90%［4］。本文通过对96例脑梗死患者多项因素分析，认为复发性脑梗死的发生主要与高血压史、高脂血症史、糖尿病史、TIA史 、房颤史、Hhcy、停服抗血小板药物、颅内外血管狭窄等因素有关。

3.1血压高血压史是公认的脑血管病最重要和独立的危险因素，与脑梗死的发生率密切相关［5］。有研究显示，规律服用抗高血压药可使卒中风险减少24.0%［7］。中国高血压防治指南［7］指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，收缩压每增加10mmHg，脑卒中发病相对危险可增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险可增加46%。近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和TIA二级预防中抗高血压治疗能使患者从中获益。一系统研究评价（包括7项已发表的RCT）显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中显著减少［8］。

3.2血糖和血脂高血糖和高血脂是脑梗死复发的另一个重要危险因素。长期高血糖可引起血管内皮功能障碍，可致内膜损伤从而启动血管动脉粥样硬化进程；同时血糖的升高还可影响氧化应激、炎症反应等；此外，糖尿病患者合并胰岛素抵抗、脂质紊乱。以上因素均促进动脉粥样硬化斑块的形成［9－10］。目前已证实LDL－C异常是颅内颅外血管动脉粥样硬化的独立危险因素［11］。LDL－C抑制内皮舒张因子，损害内皮抗凝和纤溶功能，是引起动脉粥样硬化的主要脂蛋白，也是高胆固醇导致脑梗死风险增高的主要原因。

3.3颅内外血管狭窄有学者尸解研究发现，中国人群的颅内动脉粥样硬化的程度比白种人和日本人群更严重，而颅外颈动脉的狭窄程度比白种人轻［12］。颅内外血管的狭窄导致相邻的中、小血管的血流量剧减，使原本具有侧支循环代偿功能血管的数目减少、功能丧失，一旦出现血流动力学改变可导致分水岭梗死；相邻血管发生阻塞时，不能建立有效的侧支循环，邻近部位可出现脑梗死；大血管严重狭窄则可进一步加重，若发生完全梗阻，可出现该血管分布区的脑梗死。目前国内外指南推荐药物治疗和大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗其中包括：颈动脉内膜剥脱术和颅内外动脉狭窄血管内治疗［8］。

3.4 TIA发作史TIA的患者都有发生完全性卒中及二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后2周内发生。国外文献已经有报道称，TIA后7d内脑梗死的发生率为8%～10.5%［13］。频繁发作TIA是脑梗死的征兆，寻找并治疗T1A的原因，预防第二次更严重的卒中，在卒中患者显得十分重要。

3.5停服抗血小板药物对缺血性卒中后的患者，使用抗血小板药物治疗能有效预防脑梗死再发。多项研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中复发率。小部分患者在使用阿司匹林和（或）氯吡格雷治疗过程中，仍然发生血栓栓塞等不良事件，针对这一现象目前已提出阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的概念。其发生机制尚未完全清楚。可能与遗传因素，其他药物的影响，剂量不足，患者依从性差，代谢率增高等有关。处理策略：提高患者用药依从性；规范用药，采取个体化剂量，避免合用可能影响阿司匹林和氯吡格雷的药物；改用或联合其他抗血小板药物等。

3.6心脏病美国的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。非瓣膜病性心房颤动的患者每年发生脑卒中的危险性为3%～5%，大约占血栓栓塞性卒中的50%。据总体估计，缺血性卒中约有20%是心源性栓塞。有些研究认为，高达40%的隐源性卒中与潜在的心脏栓子来源有关。

3.7同型半胱氨酸（Hcy）病理学和流行病学的研究均提示，高同型半胱氨酸血症（HHcy）与脑血管病变关系密切［14］。高水平Hcy可以从血管内皮功能改变、凝血系统及体内氧化还原平衡打破等方面促使血管疾病的发生和发展。很多文献［15］报道不同因素可影响Hcy水平，如在男性、老年人中高；与吸烟、糖尿病、肥胖、高血压、高血脂直接相关；大量饮咖啡也可使Hcy升高。血浆Hcy也受一些药物作用的影响，如卡马西平、苯妥英钠等。维生素治疗及改变生活方式等有可能使Hcy水平降低。

脑梗死多次复发，其脑梗死后遗症状随之增多，故复发性脑梗死比初发性脑梗死症状体征加重，预后亦较差。以人群为基础的研究表明接近30%的卒中患者是复发性的，而这些卒中较首发卒中更容易致残或致命［16］。预防复发性脑梗死，其根本在于积极控制脑血管病的危险因素，做好二级预防，对于减少复发起着积极作用，可明显减少卒中后病残率，使病人生活质量得到较大提高。

［1］Qian YR，Lee MJ，Hwang S，et al.Neuroprotection by valproic acid in mouse models of permanent and transient focal cerebral ischemia［J］.Korean J Physiol Pharmacol，2010，14（6）：435－440.

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会 .各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［3］Fan FF，Huo Y，Wang X，et al.Effect of enalapril on plasma homecysteine levels in patients with essential hypertension［J］.Zhejiang Univ Sei B，2010，11（8）：583－591.

［4］Spence JD.Secondary stroke prevention［J］.Nat Rev Nenrol，2010，6（9）：477－486.

［5］Sierra C，Coca A，Schiffrin EL.Vascular mechanisms in the pathogenesis of stroke［J］.Curr Hypertens Rep，2011，13（3）：200－207.

［6］Diener HC，weimar C.Update of secondary stroke prevention Nephrol.Dial［J］.Transplant，2009，24（6）：1 718－1 724.

［7］中国高血压防治指南修订委员会 .中国高血压防治指南（2005年修订版）［J］.高血压杂志，2005，13（Suppl）：5－41.

［8］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43：154－160.

［9］Fatehi－Hassanabad Z，Chan CB，Furman BL.Reactive oxygen species and endothelial function in diabetes［J］.Eur J Pharmacol，2010，636（1－3）：8－17.

［10］Murín J，Yaghy M.Diabetes and vascular diabetic disease［J］.Vnitr Lek，2009，55（9）：788－791

［11］Tsuyoshi Imamura，Yasufumi Doi，Hisatomi Arima，et al.LDL cholesterol and the development of stroke subtypes and coronary heart disease in a general japanese population［J］.The Hisayama Study Stroke，2009，40：382－388，

［12］Leung SY，Ng TH，Yuen ST，et al.Pattern of cerebral atherosclerosis in Hong Kong Chinese.Severity in intracranial and extracranial vessels［J］.Stroke，1993，24（6）：779－86.

［13］Rothwell PM，Giles MF，Flossmann E，et al.A simple score（ABCD）to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack［J］.Lancet，2005，366（9 479）：29－36.

［14］Rueda－Clausen CF，Córdoba－Porras A，Bedoya G，et al.Increased plasma levels of total homocysteine but not asymmetric dimethylarginine in Hispanic subjects with ischemic stroke FREC－Ⅵ sub－study［J］.Eur J Neurol，2012，19（3）：417－425.

［15］周静，章成国 .高同型半胱氨酸与缺血性卒中相关性的研究进展［J］.中华神经医学杂志，2012，3（11）：317－319.

［16］Coull AJ，Rothwell PM.Underestimation of the early risk of recurrent stroke：evidence of the need for a standard definition［J］.Stroke，2004，35（8）：1 925－1 929.