两种排醚方式对于小儿七氟醚麻醉术后躁动的观察

牛润岭 宋长兴 戎亚军 杨运亮 杨利军 姜博 戚岩 王虹 马朋羽 宋铁鹰 宋贺

小儿手术多因患儿年龄较小不能配合手术而最终须在全麻下完成，在实施麻醉时，常存在静脉穿刺困难，麻醉诱导、术中气道管理难度大，术后苏醒延迟等问题。七氟醚具有芳香性气味，血气分配系数低，诱导时间短，苏醒快，且对气道刺激性小，目前已广泛应用于各类小儿外科手术全身麻醉的诱导和维持中。但小儿七氟醚全身麻醉苏醒期躁动的发生率显著高于成人，对手术效果及苏醒室医护人员配备等都带来了严重的影响［1］。根据2011年吸入麻醉专家共识，吸入性麻醉药物的洗出方式分为浓度递减发和低流量洗出法［2］。本研究着重观察不同七氟醚洗出方式对于小儿七氟醚全身麻醉行唇腭裂修复手术术后苏醒期躁动的影响，进而加以探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1至6月在石家庄市第一医院行唇腭裂修复手术的患儿60例，年龄1～3岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患儿无手术史、术前常规行胸部X线透视及实验室检查，排除先心病史、重要脏器功能障碍、滥用药物及癫痫病史，所有患儿术前无明显呼吸道感染。本研究得到医院伦理委员会同意，所有患儿在法定监护人签署知情同意书后参加本研究。排除标准：(1)对吸入麻醉药敏感者;(2)智能障碍;(3)急诊手术;(4)正在参加其他临床研究;(5)手术需要静脉麻醉来诱导或维持;或需要吸入和静脉复合麻醉;(6)已知或者怀疑患儿对恶性高热有易感性。随机分为浓度递减洗出法组(N组)和低流量洗出法组(D组)，每组30例。2组年龄、体重、手术时间均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患儿年龄、体重、手术时间比较n=30，±s

表1 2组患儿年龄、体重、手术时间比较n=30，±s

D组2.3±0.9 11.6±3.6 103±36

1.2 麻醉方法 所有患儿均于手术当日早晨、禁水4 h，禁食6 h，术前30 min肌内注射阿托品1.01 mg/kg。患儿入室后电热毯保温平卧，合作性欠佳小儿采用坐位，连接监测，血压、脉搏、SpO2、呼吸，每5分钟记录1次。麻醉诱导采用潮气量法，Ohmeda 7100麻醉机，Ohmeda Tec7七氟醚专用挥发器。诱导方法：麻醉机为手动模式，置APL阀于开放位，调节打开蒸发器，起始刻度为8%，回路预充。选择合适的面罩给患儿吸人七氟醚混合气体，直至患儿睫毛反射消失下颌松弛后，经口异型管气管插管。行VCV通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率20～30次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在 35～45 mm Hg;手术开始即调整吸入浓度至2.5%(1MAC)，根据患儿生命体征调整吸入浓度，稳定吸入七氟醚在0.8～1.2 MAC，氧流量2 L/min维持麻醉。

处理方法：浓度递减洗出法(N组)：手术结束前30 min，降低吸入麻醉药浓度(维持在0.5 MAC左右)。手术结束时，停止吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量8 L/min，加快七氟醚的洗出。低流量洗出法(D组)：手术结束前约30 min，关闭蒸发器，同时降低新鲜气体流量至0.5 L/min，直至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4 L/min加快七氟醚的洗出。

手术结束后当自主呼吸潮气量＞8 ml/kg、血氧饱和度(SpO2)＞98%、吞咽反射恢复后吸痰拔管，送入PACU。待改良Aldrete评分(用于评估患者在苏醒期的状态，把患者在五方面评为0～2分：活动、呼吸、循环、意识水平和体温。最高分为10分)≥9分，停吸氧5 min以上且SpO2＞95%转出PACU。

1.3 观察指标 记录患儿年龄、体重，记录排醚开始10 min后的患儿的MAP、心率。记录各组麻醉时间、苏醒时间(患儿从手术结束到呼唤其睁眼的时间)、拔管时间(患儿从手术结束到拔出气管插管的时间)。观察并记录拔管后每5分钟直至清醒后20 min时的躁动评分，Ramsay镇静评分，对比最高躁动评分。记录术后躁动发生率和躁动程度。术后躁动评分、躁动发生率及发生程度［3］：0分：嗜睡、呼吸不醒;1分：清醒、安静、合作;2分：哭闹，需要安抚;3分：烦躁、哭闹严重、不能安抚，但不需要制动;4分：烦躁不安，定向力丧失，需要按压制动。其中≥2分为躁动阳性，2分为轻度躁动，3分为中度躁动，4分为重度躁动。Ramsay镇静评分［4］：1分：患儿清醒、焦虑而躁动不安;2分：患儿配合，有定向力、安静;3分：患儿嗜睡，对指令有反应;4分：患儿嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5分：患儿嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分：患儿嗜睡，无任何反应。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。术后随访有无嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、寒颤、嗝逆、喉痉挛等不良反应。

1.4 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用方差分析及t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后指标比较 2组排醚10 min后N组的HR，MAP与D组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，2组的苏醒时间，拔管时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者苏醒时间、拔管时间、排醚10 min后HR、MAP比较n=30，±s

表2 2组患者苏醒时间、拔管时间、排醚10 min后HR、MAP比较n=30，±s

注：与D组比较，*P ＜0.05

N 组 6.7 ±2.3 7.8 ±2.1 98 ±18* 64 ±10*D组6.9 ±1.8 8.1 ±1.8 83 ±15 50 ±12

2.2 术后躁动情况 D组苏醒期轻度躁动多见，N组患者轻、中、重度躁动发生率均较高，D组患者术后躁动发生率、躁动程度与N组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者术后躁动发生情况 n=30，例(%)

2.3 2组术后Ramsay比较 术后Ramsay评分2组差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表4。

表4 2组患儿拔管后Ramsay评分比较n=30，±s

表4 2组患儿拔管后Ramsay评分比较n=30，±s

组D组4.3 ±0.5 3.6 ±0.4 3.4 ±0.4

3 讨论

近年来，七氟醚作为一种新型的吸入麻醉药物已广泛应用到临床，其脑血分配系数仅为1.7，故麻醉诱导和苏醒非常迅速，对呼吸道刺激性小，此外其独特的芳香气味，患儿易于接受，可以由父母陪伴进入手术间后直接用七氟醚面罩吸入诱导插管，不用预先开通静脉，在很大程度上减轻了患儿对于手术的恐惧感。在用于4岁以下的患儿时具有良好的肌松作用，可提供良好的手术条件［5］。故对于小儿，特别是婴幼儿，仅用2%～3%七氟醚进行麻醉维持就可以达到满意的麻醉效果，避免了应用肌松药和芬太尼等药物引起的苏醒延迟，此外研究发现，使用全凭吸入诱导维持避免阿片类药可使PONV发生率减少3倍，这对小儿很有利。

但近年来通过临床观察，发现小儿七氟醚麻醉易发生苏醒期躁动，而且七氟烷醚吸入时间越长，术后躁动发生率越高，有报道儿童术后躁动的发生率为10% ～67%［6］。此外接受耳鼻喉科及眼科手术后的小儿术后躁动发生率明显高于其他手术［7］。有文献报道，学龄前小儿(2～5岁)全身麻醉后躁动的发生率明显高于学龄儿(6～10岁)［8］。更确切地说好发于2～4岁，之所以在这一年龄层次术后烦躁的发生率较高，可能是由于不熟悉的环境加剧了小儿情绪不稳定，除此之外，这一年龄段的小儿中枢神经系统，主要是海马发育不成熟也是一个重要原因［9］。虽然术后躁动大部分为自限性，但会影响患儿预后，如增加出血、体动挣扎影响缝合线及引流管等，甚至影响治疗相关的医疗设备［10］，因此对小儿生理及心理的伤害不容忽视，必须对之采取积极有效的治疗措施。

2011年出版的吸入麻醉专家共识指出，吸入性麻醉的恢复分为浓度递减洗出法和低流量洗出法，目前关于两种吸入麻醉洗出方法对于小儿七氟醚麻醉术后苏醒期躁动的影响尚未发现相关报道。本研究中发现，同样的麻醉时间下，浓度递减法发生术后苏醒期躁动的几率要高于低流量洗出法，原因可能是由于此方法七氟醚洗出过程中，仅凭单纯吸入0.5 MAC的七氟醚麻醉维持，麻醉深度相对减浅，七氟醚洗出10 min后N组的HR，MAP高于D组(P ＜0.05)，此外N组七氟醚浓度从术中稳定的1 MAC迅速调整为0.5 MAC，时间较短，在此期间的不良刺激会诱发术后躁动的发生。研究发现由于七氟醚麻醉苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被解放，出现中枢局灶敏感化，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力，在某些有害刺激的作用下，全麻苏醒期患儿对不良刺激敏感化，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发躁动［11］。而低流量洗出法在整体洗出过程中麻醉深度适中，并且洗出过程平稳。关于低流量洗出法躁动发生的原因，可能是由于洗出相对不充分，在苏醒期仍有少量残留药物残留是造成术后躁动的主要原因。有研究报道七氟醚在苏醒期浓度在0.1～0.2 MAC时，此阶段气管导管刺激、伤口痛、缺氧、呼吸道梗阻、嘈杂环境等都可诱发术后躁动的发生［12］。2组患儿在苏醒时间，拔管时间差异均无统计学意义，考虑原因为总体七氟醚吸入时间较短，两种方法均能有效排除七氟醚，进而达到拔管及苏醒所需的最低浓度。

综上所述，学龄前儿童在吸入七氟烷全身麻醉下行唇腭裂手术，采用浓度递减法洗出七氟醚，易发生术后躁动。因此针对此类短小手术应对其个性化反合理用药，复合多种麻醉方式，尤其避免在七氟醚洗出阶段单纯吸入麻醉维持，平稳充分的洗脱七氟醚，减少术后躁动的发生，以避免造成生理和心理危害。

1 胡蓉，姜虹，朱也森.小儿七氟烷全身麻醉苏醒期烦躁的研究进展.上海交通大学学报(医学版)，2009，29：598-601.

2 于布为，王国林，田玉科，等.吸入麻醉临床操作规范专家共识.国际麻醉学与复苏杂志，2008，29：382-385.

3 Welborn LG，Hannallah RS，Norden JM，etal.Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane，desflurane，and halothane in pediatric ambulatory patients.Anesth Analg，1996，83：917-920.

4 Ramsay MA，Savage TM，Simpson BR，etal.Controlled sedation with alphaxalone-alphadlone.Br Med J，1974，2：656-659.

5 王东披，胡瑶琴，胡智勇，等.七氟醚吸入麻醉在小儿短小手术中的应用. 临床麻醉学杂志，2007，23：511-512.

6 Silva LM，Braz LG，Módolo NS.Emergence agitation in pediatric anesthesia：current features.J Pediatr(Rio J)，2008，84：107-113.

7 Kuratani N.Emergence agitation in paediatric anesthesia.Masui，2007，56：554-559.

8 Wang HT，Liu JC.The mechanism and therapy of pediatric agitation during anesthetic recovery.Int JAnesth Resus，2007，28：158-161.

9 Martini DR.Commentary：The diagnosis of delirium in pediatric patients.JAm Acad Child Adolesc Psychiatry，2005，44：395.

10 孟志艳，高萍，李军，等.芬太尼和丙泊酚用于小儿全麻后躁动的临床观察.实用医学杂志，2008，24：2683-2684.

11 卢静，邓小明，曾因明.吸入麻醉与术后躁动.医学综述，2007，13：790.

12 孙捷豪，韩宁，吴秀英.七氟醚在儿科麻醉维持中的系统评价.中国循证医学杂志，2008，8：988-996.