多种影像学检查技术对小肝癌的综合诊断研究

刘树堂 齐晓辉 时高峰 王琦 李如迅 许茜 李月考

目前用于小肝癌的诊断技术有很多，其中CT增强、MR增强及弥散加权成像是目前最常见的应用于小肝癌检出及诊断方法，成像原理不同导致各种方法对小肝癌的诊断有各自的优势及局限性，多种影像技术的结合可以补充不足之处，采用经济适用的检查方法提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北医科大学第四医院2009至2010年临床诊断肝癌或怀疑小肝癌的患者35例，均进行了CT及MR增强MR弥散加权成像，共40个病灶。男28例，女7例;年龄33～63岁，平均年龄51.6岁。入组标准：(1)患者有慢性乙肝、丙肝及肝硬化病史;(2)临床诊断或怀疑小肝癌患者，肝癌经手术局部切除、微创治疗患者，且CT增强扫描拟诊为肝癌或怀疑肝癌，除外可以明确诊断为血管瘤或其他良性病变的病例。

1.2 检查方法 CT三期增强扫描：首先进行平扫，采用高压注射器经肘静脉注入造影剂后延时25、60、110 s对肝脏进行动脉期、门脉期及延时期扫描。造影剂剂量90 ml，注射速率3.0 ml/s。扫描条件：120 kV，340 mAs，层厚 5 mm，层间距5 mm。

MR成像扫描采用SIEMENSAVANTO 1.5T超导磁共振成像仪，行常规MRI及DWI扫描，患者取仰卧位。扫描序列及参数如下：弥散加权成像DWI于增强检查前进行，采用EPI-diff 800 fast—DWI序列采集成像，层数 60层，层厚4 mm，层距0 mm，矩阵128×128。选用两个不同的b值，b=0.800 s/mm2。

平扫包括T1WI压脂及T2WI压脂序列，MR增强扫描采用顺磁性对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA，0.1 mmol/kg)，用磁共振专用高压注射器经肘静脉注入造影剂，同时注入0.9%氯化钠溶液30 ml，流速3 ml/s。注入造影剂后延迟10 s开始扫描，间隔10 s扫描一次，共扫描10次，层厚5 mm，层数20层，2 min时进行全肝延迟期扫描。矩阵256×192。扫描序列为T1WI，TR/TE=3.46/1.36 ms。

1.3 图像分析及数据处理 由两名有多年工作经验的放射学医师采用盲法对病灶的数目、大小、边界、形态及各序列与周围肝质对比的密度(信号强度)进行分析，与周围肝硬化肝质信号相对比分为高密度(信号)、等密度(信号)、低密度(信号)。弥散图像分析采用西门子公司自带的软件，分别在病变及周围肝质画圆形的兴趣区计算各自的ADC值，测量3次取平均值。

将我们通过统计分析得出的1.176×10-3s/mm2作为诊断良恶性病变的ADC界值，病变ADC值≤1.176×10-3mm2/s诊断为小肝癌，＞1.176×10-3mm2/s诊断为良性病变。将CT增强、MR增强、MR弥散成像采用系列诊断试验进行两两联合，以病理结果或临床诊断结果作为金标准，分别计算3种方法及两两联合试验的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断正确率。

1.4 统计学分析 应用SPSS11.5统计软件，计数资料采用配对四格表的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CT增强、MR弥散、MR增强扫描三种检查方法都做的共35例患者，40个病灶。33个病灶位于肝右叶，7个病灶位于肝左叶，病变形态均为类圆形，病变的大小直径0.8～3.0 cm，平均大小1.9 cm。增强扫描后26个病灶动脉期强化，门脉期及延迟期强化程度减低;9个病变动脉期无明显强化，门脉期及延迟期仍呈低密度;4个病变动脉期无明显强化，门脉期及延迟期呈等密度。病理证实肝癌13例，临床诊断肝癌17例，病例证实不典型增生结节4例，临床诊断及随访证实血管瘤6例，将不典型增生结节和血管瘤归为良性病变，共10例。CT及MR增强扫描诊断肝癌32例，良性病变8例。DWI诊断小肝癌33例，良性病变7例。CT增强和MR增强联合诊断小肝癌31例，良性病变9例。CT增强和DWI联合诊断小肝癌28例，良性病变12例。MR增强和DWI联合诊断小肝癌29例，良性病变11例。

CT增强、MR增强、DWI成像及两两联合对小肝癌的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率(表1)。从单纯三种方法对良恶性的诊断结果来看，MR增强的诊断特异度、阳性预测值及诊断正确率是最高的，分别是80%、93.75%和95%，联合试验后以CT增强和DWI、MR增强和DWI联合后的特异度、阳性预测值及诊断正确率较高，分别为90%、96.43%、90%和90%、96.55%、92.5%，且高于单纯一种检查方法的诊断特异度、阳性预测值及诊断正确率，但差异无统计学意义(P＞0.05)，尚不能认为三种方法及联合诊断对小肝癌的诊断结果不同。

表1 三种检查方法及联合后对小肝癌的诊断价值 %

3 讨论

CT增强扫描虽然是诊断小肝癌的最常用的检查方法，典型的病例可以得到准确的诊断，一些表现不典型及小的病变可能会误诊或漏诊。由动脉和门脉供血及门脉供血为主的小肝癌增强扫描的强化程度与血管瘤很难鉴别，甚至误诊。CT增强扫描对于小肝癌和不典型增生结节的鉴别诊断还存在一定的困难。

随着MRI技术的不断发展，呼吸、流动补偿空间预饱和以及脂肪抑制技术的应用，MRI屏气快速扫描序列的出现，MRI在肝脏肿瘤诊断中的优势逐渐显现出来［1］。主要表现为较高的软组织分辨率和确定组织特性的能力［2］。可以清晰显示肝脏、再生结节和肿瘤组织的不同质地，肝硬化的纤维条索，病灶的边缘等结构，再加上动态增强扫描可反映不同性质病灶的血流动力学特征，明显提高了小肝癌的检出水平，使MRI对小肝癌的诊断优势显著高于CT［3，4］。本研究MR增强扫描40个病灶中有38个病变诊断符合病理或临床诊断，正确率达到95%，大大提高了诊断的准确率。而且MR增强扫描无放射性损伤，造影剂用量小，安全性好，然而其费用要高于CT扫描。

MR弥散成像不需造影剂，是三种检查方法中最安全的，但是诊断良恶性病变的ADC界值目前还没有得到一致性，每个研究的结果虽然相差不大，但由于他们所选择的b值及扫描参数不同，所得到的结果也会存在一定的差异。国内外学者均认为可将区分良恶性的ADC界值定为1.5或1.6×10-3mm2/s，灵敏度、特异度均在84%以上［5，6］。我们经过ROC曲线分析得出ADC的最佳界值，将1.176×10-3mm2/s作为界值对本组病变进行诊断，并与病理或临床诊断结果相对比，得出诊断灵敏度、特异度及正确率为93.34%、50%和82.5%。由此可知DWI对小肝癌的诊断灵敏度、正确率较高，但是特异度较低。

系列诊断试验是设计做一系列诊断目的相同的诊断试验，当这些实验均为阳性才判断该受试者为患者，否则，只要有一个试验呈阴性，就不必作其余试验而判断结果为阴性。它与单个试验相比，提高试验的特异度及阳性预测值，但却降低灵敏度和阴性预测值，也就是降低了误诊率，却提高了漏诊率。其主要用于慢性病的诊断和疾病的筛检［7］。

本次研究从单纯三种方法对良恶性的诊断结果来看，MR增强的诊断灵敏度、阳性预测值及诊断正确率是最高的，分别是100%、93.75%和95%，联合试验后CT增强和DWI、MR增强和DWI联合后的特异度、阳性预测值及诊断正确率较高，分别为90%、96.43%、90%和90%、96.55%、92.5%，且高于单纯一种检查方法的诊断特异度、阳性预测值及诊断正确率。但是差异无统计学意义，所以尚不能认为三种方法及联合诊断对小肝癌的诊断结果不同。这可能与研究对象的选择存在一定偏倚有关，良性病变的病例数偏少。

虽然几种方法的诊断结果无显著性差异，然而考虑到临床实际情况、经济费用及放射线对患者的损伤，结合三种方法各自的优缺点，我们认为对临床怀疑小肝癌的患者在经济情况允许下可行MR增强扫描，弥散成像可做补充检查技术;如果患者经济情况不允许的情况下可行CT增强扫描，诊断困难时加做MR弥散成像。本次研究仍存在一些局限性：病例数仍很少，由于本课题的主要研究对象是小肝癌及怀疑小肝癌的患者，典型的良性病变被排除在外，肝硬化不典型增生结节及血管瘤的病例数相对较少，对结果会造成一些偏倚;患者的肝硬化程度及肝癌的分级没有考虑进去，得出的结果可能有一些偏差;CT灌注扫描由于呼吸运动造成病灶的移位及呼吸伪影会影响灌注参数的测量结果。

总之，MR增强扫描的灵敏度最高，CT增强和DWI、MR增强和DWI联合后的特异度及阳性预测值高于其它的方法，结合实际情况，当临床怀疑小肝癌的患者在经济情况允许下可行MR增强扫描，弥散成像可做补充检查技术;如果患者经济情况不允许的情况下可行CT增强扫描，诊断困难时加做MR弥散成像。

1 de Ledinghen V，Laharie D，Lecesne R.Detdction of nodules in liver cirrhosis：spiral computed tomography or magnetic resonance imaging aprospective study of 88 nodules in 34 patients.Eur JGastroentenol Hepatol，2002，14：159-165.

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4 杨沛钦，郑晓林，郭友，等.MRI多种成像技术在小肝癌诊断中的价值.中国 CT 和 MRI杂志，2006，4：21-24.

5 Taouli B，Valerie V，Erik D，etal.Evaluation of liver diffusion isotropy and characterization of focal hepatic lesions with two single shot echo-planar MR imaging sequences：prospective study in 66 patients.Radiology，2003，226：71-78.

6 邢悦，刘荣波.肝脏磁共振弥散加权成像的研究进展.中国普外基础与临床杂志，2007，14：359.

7 孙振球主编.医学统计学.第1版.北京：人民卫生出版社，2007.668.