从痰瘀论治肾小球硬化的理论基础与临床研究

韩 斐

(新疆自治区中医医院，乌鲁木齐 830000)

肾小球硬化是多种慢性肾脏疾病进行性发展的最后转归，是大多数肾脏疾病的共同病理特征，是不同肾脏疾病终末期共同的形态学表现，主要特点是肾小球系膜细胞增殖和细胞外基质的过度积聚，能引起肾单位结构和功能破坏，最终发展为慢性肾功能衰竭。目前在基础研究和临床实践中针对肾小球硬化的治疗仍处于探索阶段，中西医结合防治本病有一定的优势。笔者结合自己的临床实践，从中医文献中发掘新的理论与方法，用于肾小球硬化的治疗，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

入选病例均为我院2009年1月至2012年7月间住院患者共40例，按随机对照的方法，查随机数字表进行分组进入研究，诊断标准:①经肾活检确诊为原发性肾小球硬化;②符合中华肾病专业委员会2007年肾病综合症的诊断标准和分型标准者。纳入标准:①24h尿蛋白定量≥3.5g;②血ALB≤30g/L;③伴浮肿或高血压。排除标准:①年龄≥60岁;②狼疮性肾炎、IgA肾病、过敏性紫癜肾炎等疾病引起的继发性肾小球硬化。

1.2 治疗分组

表1显示，中西医结合治疗组21例，其中男11例，女10例，平均年龄(31±14)(17～58)岁，平均病程(14.2±15.8)(1～40)月。基础治疗组19例，其中男10例，女9例，平均年龄(30±16)(18～57)岁，平均病程(15.8±18.9)(2～50)月，2组临床特征基本相似，差异无统计学意义。

表1 2组一般情况比较

1.3 治疗方案

中西医结合治疗组和基础治疗组均采用基础治疗，包括低盐低脂优质蛋白饮食、抗凝、降脂及激素加免疫抑制剂支持及对症治疗，中西医结合组加用化痰活血汤，除加用中药治疗措施2组相同外。化痰活血汤由党参、黄芪、白术、苏梗、法半夏、薏苡仁、益母草、川芎、郁金、丹参等组成，临证辨证加减，每日l剂，水煎2次，每剂煎200～250mL，混合后分早晚2次温服，疗程12周。

1.4 观察指标

患者的一般资料包括性别、年龄;基础病情况包括高血压、血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量、血ALB、肝肾功能、血脂。根据最后一次结果确定完全缓解、部分缓解、未缓解、慢性肾功能衰竭。

1.5 疗效判断标准

①完全缓解:血ALB＞35g/L，24h尿蛋白定量＜0.2g;②部分缓解:血 ALB在30～35g/L，24 h尿蛋白定量≤3.5g;③未缓解:血ALB＜30g/L，24h尿蛋白定量＞3.5g:④慢性肾功能衰竭:血肌酐持续＞132umol/L，排除肾前性因素。

1.6 肾脏病理检查

所有标本按常规方法行HE及嗜银染色。将肾小球病变范围分为3级:Ⅰ级:病变范围＜1/3;Ⅱ级:病变范围在1/3＜2/3;Ⅲ级:病变范围≥2/3。

1.7 统计学方法

计量资料采用t检验进行统计学分析，以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用卡方检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

表2显示，2组患者经过12周的治疗，观测患者临床症状及理化指标，包括血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量、血ALB、肝肾功能、血脂。2组治疗12周后均较治疗前好转，从疗效判定标准汇总分析，中西医结合组的总缓解率达85.71%，基础治疗组总缓解率57.89%，两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

3.1 痰瘀理论与肾小球硬化

痰瘀理论是中医病因病机理论中的一个重要组成部分，早在内经中就有相关记载。如《灵枢·百病始生》:凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成矣。其后在《伤寒杂病论》中得到了临床应用，如鳖甲煎丸、侯氏黑散、苇茎汤等都是痰瘀同治的有效方剂。至元·朱丹溪首次提出痰挟瘀血，遂成窠囊之说，并提出痰瘀同治丰富了痰瘀理论。近代医疗实践中，特别是建国以来痰瘀理论得到了广泛研究，尤其是应用于治疗疑难杂病、危重病症和老年病。如名老中医关幼波主张对于疑难怪病应当从痰辨证，治痰要活血，血活则痰化［1］。刘广宏提出痰与瘀是疑难怪病之根、危急重症之源的观点，认为痰瘀虽为不同病理产物，但有同一性，津血同源，津液凝滞可成痰，血滞不行则成瘀。在致病特点上，痰瘀凝聚多形成肿块，如瘰疬、瘿瘤、癜积等，主张治当涤痰祛瘀［2］。

表2 2组治疗后疗效比较(n/%)

痰瘀理论正逐渐成为疑难危重病症防治新的指导理论。运用痰瘀理论开展对肾小球硬化的防治研究，是中西医结合临床研究一个新的领域。肾小球硬化的形成是漫长的过程，在疾病形成的过程中，由血瘀导致痰凝、由痰致瘀，相互促进、相互影响、恶性循环。痰凝与瘀血胶结一起，积于肾络，时间越长，久积不去，最终导致肾小球硬化的病理损伤，因此在其治疗上须痰瘀兼顾。但由于其形成过程有其独特的特点，有别于其他痰瘀同病的疾病，所以在治疗上也应采取相应的方法和药物。

3.2 从痰瘀论治肾小球硬化

痰是肾小球硬化进展过程中的必然产物，是肾小球硬化的重要物质基础［3］。慢性肾功能衰竭患者多见面色晦黯、肌肤甲错、腰痛、肢体麻木、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲、脉涩等血瘀证表现，说明其体内瘀血的存在。

肾小球硬化属于癥积范畴［4］，痰瘀在癥积的形成中起着重要作用。朱丹溪说:“块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也。［5］”积聚癥瘕之治，朱丹溪提出:“大法咸以软之，削之，消之，行气开痰为主。［5］”对指导肾小球硬化的防治具有重要意义。江苏名老中医朱辟疆认为［6］，湿热、瘀血是造成肾小球硬化病理损害的直接原因，难治性肾小球硬化突出表现为湿热内蕴、脉络瘀阻，邪实成为突出矛盾。湿热血瘀互结是难治性局灶节段性肾小球硬化肾病综合征的主要病机，清利湿热、解毒活血是治疗难治性肾小球硬化的基本大法，湿热、水湿也是痰瘀理论的基础。

肾小球硬化的病理变化在于细胞外基质的过度积聚，促进细胞外基质的降解或抑制其积聚，是防治肾小球硬化的重要途径。李春晓［7］从糖尿病肾病肾小球硬化的研究入手，探讨了中西医结合治疗肾小球硬化的机制及优势，认为联合中药治疗可以提高部分酶的活性，保护肾脏，降低部分酶的活性，延缓病变，抑制各种因子的表达，改善微循环，高血脂等指标。

肾小球硬化病程中过度积聚的细胞外基质属于中医痰的范畴，针对这种痰，只有采用“咸以软之，坚者削之”的方法，才能起到摧坚溃垒的作用。但单纯祛痰则瘀血难除，若仅祛其瘀则痰更难化［8］。因此必须痰瘀兼治，化痰软坚不忘祛瘀，活血祛瘀莫忘化痰，以收“消瘀则痰亦治，治痰则瘀亦消”的效果。血瘀同样是肾小球硬化的重要病理变化，赵艳明等［9］观察桃核承气汤对肾小球硬化大鼠肾功能的影响。采用5/6肾切除法建立肾小球硬化大鼠模型，连续观察给药后各组大鼠肾功能变化情况，发现模型组大鼠肾功能持续下降，血肌酐、尿素氮持续升高，各治疗组与模型组比较有不同程度下降。认为桃核承气汤可改善模型大鼠肾功能，延缓肾小球硬化进展。我们进行的临床研究，依据中医的痰瘀理论拟定的化痰活血汤，主要由由党参、黄芪、白术、苏梗、法半夏、薏苡仁、益母草、川芎、郁金、丹参等组成，其中以法半夏、薏苡仁化痰，益母草、川芎、郁金、丹参活血，并以党参、黄芪、白术健脾益气，苏梗以调气机，诸药合用功在化痰活血，从痰瘀两个方面对肾小球硬化的病理变化给予治疗。通过临床观察，从症状及理化指标显示出应用痰瘀理论的疗效要优于目前规范的基础治疗。

结合肾小球硬化的实验和临床研究及痰瘀理论的发展我们可以发现，中西医结合治疗肾小球硬化可以优于单纯现代医学的治疗，尤其是痰瘀理论在肾小球硬化研究中的应用，可以从其病理变化、发病过程、治疗预后等多方位进行积极有效的干预。具有较大的研究前景。期待下一步能进行大样本多中心的临床研究，充分发挥中西医结合治疗肾小球硬化的优势。

［1］北京中医学院.关幼波临床经验选［M］.北京:人民卫生出版社，1979:185－237.

［2］刘广宏.浅谈“痰瘀同病”学说在临床中的应用［J］.陕西中医函授，1990(3):6-7.

［3］孙敬昌，邹积隆.痰与肾小球硬化相关的理论探讨［J］.山东中医药大学学报，2006，30(2):114-115.

［4］王永钧，张敏鸥.痰瘀互结与肾内微型癥积［J］.中国中西医结合肾病杂志，2003，4(1):1.

［5］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京:中国中医药出版社，2008:160-161.

［6］刘永平，朱辟疆.朱辟疆治疗难治性局灶节段性肾小球硬化肾病综合征经验［J］.浙江中西医结合杂志，2012，22(7):530-532.

［7］李春晓.中药延缓糖尿病肾病肾小球硬化的作用机制［J］.临床合理用药，2011，4(6A):107.

［8］孙敬昌.从痰瘀论治肾小球硬化理论探析［J］.中华中医药学刊，2007，25(8):1691-1693.

［9］赵艳明，纪宝华，符强.桃核承气汤对肾小球硬化大鼠肾功能的改善作用［J］.中国中医急症，2012，21(3):390-391.