腹腔镜手术治疗结石性胆囊炎的疗效分析

杜有义

(山东省齐河县潘店镇中心卫生院，山东齐河251125)

结石性胆囊炎是外科常见病，伴随我国人口的不断老龄化，老年患者患胆囊炎几率正呈逐年递增的趋势，对于该病，胆囊结石并胆囊炎发病的原因较为复杂，药物治疗的效果并不十分理想，且伴有诱发胰腺炎或癌变的可能，临床主要与暴饮暴食、吃油腻食物、过度疲乏以及精神刺激等有关。过去，临床治疗主要以手术切除为主。在腹腔镜胆囊切除术开展初期，结石性胆囊炎是不建议采取该术式进行治疗的，由于该病在急性发病期间，炎性水肿充血较为明显，黏连十分严重[1]，因此，多采用开腹手术治疗。随着医学技术的不断发展，操作水平的不断进步，操作者的经验也不断丰富，致使结石性胆囊炎成为治疗该病的适应证，该术式成为治疗该病的常规术式，具有创伤小、恢复快的优点，本文探讨传统开腹及腹腔镜手术切除治疗结石性胆囊炎的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010－02～2013－02收治的结石性胆囊炎患者40例，所有的患者均经B超和CT检查确诊，随机分为治疗组和对照组各40例，患者入院时B超提示胆囊伴有不同程度的肿大及胆囊结石，部分患者的胆囊壁呈双边征，胆囊壁厚0.2～1.0cm，均有右上腹疼痛，腹胀，发热，嗳气伴恶心，Murphy征阳性。其中，治疗组，男12例，女8例，年龄21～70岁，平均46岁。病程为2d～10年。初次发病11例，多次发病9例。手术适应症状:右中上腹痛10例，典型胆绞痛8例，肩背部疼痛2例。合并有下腹部手术病史的4例，心肌供血不良2例，慢性支气管炎肺气肿1例，高血压2例，糖尿病4例，冠心病1例，肝硬化1例，胃炎或胃溃疡2例、肾功能不全2例，既往有胰腺炎病史的1例。对照组，男10例，女10例，年龄24～74岁，平均43岁，病程为3d～14年。初次发病13例，多次发病7例。手术适应症状:右中上腹痛11例，典型胆绞痛7例，肩背部疼痛2例。合并有下腹部手术病史的3例，心肌供血不良1例，慢性支气管炎肺气肿2例，高血压1例，糖尿病3例，冠心病2例，肝硬化2例，胃炎或胃溃疡3例、肾功能不全1例，既往有胰腺炎病史的2例。两组患者的临床资料比较，差异没有统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

开腹组的手术方法:全部患者均实施全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉成功后采用右肋缘下斜切口和右上腹经腹直肌切口，长5～10cm，利用切口切开腹壁各层进入腹腔，暴露术野，采用顺行或顺逆结合法切除胆囊。腹腔镜微创疗法:全部患者常规“四孔法”行胆囊切除术，嘱患者取平卧位，常规消毒铺巾，气管插管全身麻醉，取脐下缘1cm为切口，提起腹壁，于脐上或脐下缘作1cm切口，建立人工气腹，气腹充气压维持在13～15mmHg。以剑突下为操作孔，先在腹腔镜下探查腹腔情况，暴露胆囊全貌，胆囊由剑突下孔取出。再取右肋缘所锁骨中线下0.5cm穿刺入腹腔。依照具体情况采用顺行、逆行或顺逆结合方式完成手术，清除腹腔积液，分离黏连，彻底检查手术视野，放置硅胶管于右肝下，接负压球引流管。术后常规应用抗生素预防感染，1～3d后根据拔管指征拔除引流管。

1.3 观察项目

观察并记录两组患者的手术时间、住院天数、术中出血量等情况，并比较术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0统计软件进行分析对比，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料通过χ2检验，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2 结果

2.1 两组患者的临床指标情况比较

治疗组患者在手术时间、住院天数、术中出血量等方面显著优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床指标情况比较(±s，n=20)

表1 两组患者的临床指标情况比较(±s，n=20)

注:差异具有统计学意义(P＜0.05)。

组别 手术时间 住院天数 术中出血量治疗组78.2±17.3 4.1±2.2 38.3±17.2对照组92.1±25.2 10.1±5.2 91.2±20.4

2.2 两组术后并发症的发生情况对比

治疗组术后并发症的发生率约为5%，对照组术后并发症的发生率约为25%，治疗组术后并发症的发生率显著低于对照组，两组对比，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的术后并发症的发生情况比较(n=20)

3 讨论

结石性胆囊胆囊炎是临床较为多见的普外科疾病之一，据相关资料研究发现，胆囊结石并胆囊炎患者的发病往往较急，由于胆囊炎致使局部胆囊的体积缩小，胆囊壁炎症聚集较为严重，组织水肿较为显著，发病后胆囊床组织间隙消失，胆囊壁出现明显增厚，同时，伴有胆囊内无胆汁或积液，患者往往伴有恶心、呕吐等临床表现，是结石性胆囊炎的主要病理特点。一开始患者仅出现右上腹绞痛，伴有阵发性加剧，并逐渐向右肩或胸背部放射，目前，伴随着居民生活水平的不断改善，以及卫生状况的不断提高，结石性胆囊炎的发病率也出现显著增多。患者在发病早期可不伴有发冷或发热症状，待胆囊化脓感染时，则出现寒战或体温上升此时，患者的右上腹部疼痛剧烈，不能触碰，稍加用力按压则疼痛难忍，给患者的身心带来了极大痛苦。对于炎症较为轻微的患者，则应考虑通过的方法来控制病情的发展，待病查明后在实施胆囊切除术，当炎症波及胆囊周围时，病情可出现严重加剧，腹痛明显，范围逐渐扩大[2]。而手术治疗则是目前治疗结石性胆囊炎的最常用方法，手术方式包括开腹手术和腹腔镜下胆囊切除术。开腹手术作为临床的传统术式，曾在结石性胆囊炎的治疗中发挥着不可磨灭的作用。具有创伤大、术后恢复慢、并发症多等优点，但开腹手术存在的高风险也是不可小视的。腹腔镜下胆囊切除术具有创伤小、患者痛苦少、不留疤痕、切口美观、恢复快、并发症少等优点，临床效果较为显著所得到的应用已非常广泛，其治疗的优越性也得到了普遍肯定。同时，也大大降低了术后并发症的发生率。但对于急性结石性胆囊炎患者来讲，当周围组织黏连严重、胆囊壁充血水肿，解剖困难，尤其是胆囊三角区充血水肿，解剖关系不清，因此，采用腹腔镜手术则可增加手术的难度，并发症相对较多，中转开腹率比较高，该技术曾被视为结石性胆囊炎的禁忌证。如果患者对于合并高血压病、糖尿病等严重并发症，可以先行保守治疗，稳定并发症后在进行对症治疗，则效果较为显著[3]。目前，随着腹腔镜下胆囊切除技术不断的成熟，操作者的临床经验的不断提高，结石性胆囊炎也开始采用腹腔镜手术治疗，在发达国家腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗急性胆囊炎的首选方法。该研究采用腹腔镜手术切除胆囊，可以直接观察到病变部位，大大缩短患者的住院时间，在一定程度上降低了患者的住院花费。通过对比分析我们发现，治疗组患者在手术时间、住院天数、术中出血量等方面显著优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时，腹腔镜手术治疗后并发症发生率仅为5%，低于对照组的25%，提示对于结石性胆囊炎患者，在有外科手术指征时，应及早的进行腹腔镜胆囊切除术，效果显著优于传统的开腹手术治疗。值得注意的是，手术时间一般需要患者发病在72h内进行，由于超过72h后部分患者黏连、充血水肿严重，解剖结构发生变化造成手术难度增大，腹腔镜手术有可能会成胆管损伤等并发症，甚至会出现大出血，该组20例腹腔镜手术患者中发生胆管损伤1例，是由于患者的三角区黏连较为严重，解剖结构不清，且急性发作时间超过7 d所致。操作者在术中认真、仔细分离肝外胆管，避免胆汁外溢，若患者出现胆囊出血、胆汁漏入腹腔，则应立即给予放置引流，并密切观察腹腔内情况。综上所述，腹腔镜手术显著优于传统的开腹胆囊切除术治疗结石性胆囊炎，具有创伤小、术后恢复快、并发症少和住院时间短等优点，但术中出现解剖不清、分离困难等应及时转行开腹手术，避免意外的发生。因此，对于具备手术指征的结石性胆囊炎患者应及早进行腹腔镜手术，达到最佳的治疗效果，值得临床推广应用。

[1]洪德飞，彭淑牖主编.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社，2008，58-59

[2]缪小飞.腹腔镜胆囊切除术的进展[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(2):155-159

[3]刘金刚.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，2011，31(7):571-573