切开复位Y形钛板内固定治疗跟骨关节面塌陷性骨折

张卫东，朱传奇，邹坤明，郑 哲，张祥生

(项城市中医院骨一科 河南周口 466200)

跟骨关节内骨折约占所有跟骨骨折的70%［1］，多为高处坠落时跟骨直接着地撞击所致，严重时可致跟骨关节面压缩塌陷。如处理不当可引起扁平足、创伤性关节炎、跟骨畸形愈合肌腱撞击等严重并发症，影响患者生活质量。2009年7月至2012年6月项城市中医院切开复位Y形钛板内固定治疗跟骨关节面塌陷性骨折30例(32足)，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，男25例，女5例，年龄21～52岁，平均31岁。致伤原因:皆有不同程度高处坠落伤，足跟部着地病史，皆为闭合性损伤。骨折按Sanders分型，Ⅱ型20例22足，Ⅲ型8例8足，Ⅳ型2例2足。手术时间为伤后5～10 d，平均7 d。

1.2 手术方法 采取椎管内麻醉下，大腿上气压止血带，单侧骨折取健侧卧位，双侧骨折取俯卧位。取跟骨外侧常规“L”形切口，锐性全层切至骨膜，切口要垂直皮肤表面，骨膜下锐性剥离。切口要呈圆钝形，可用缝合线在拐角处将皮肤全层与骨膜缝合，缝合线适当力量牵拉三角形皮瓣剥离，在暴露中将腓骨肌腱与皮瓣一并掀向上方，直至距下关节及跟骰关节，完全暴露跟骨外侧面。于外踝、距骨颈及骰骨处分别钻入直径2.0 mm克氏针，折弯，呈点状保护三角形皮瓣，充分显露距下关节及跟骰关节。用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片，可见塌陷的距下关节面。用1枚4.0 mm斯氏针横穿跟骨(近跟骨结节部)向远端牵引下外翻并向内推挤跟骨，同时用弯钳或小骨膜剥离器撬拔复位塌陷的关节面，恢复跟骨的高度、宽度、Bohler角及矫正内外翻畸形。维持牵引复位位置，用一枚2.5 mm克氏针自跟骨结节部沿跟骨纵轴向载距骨突方向贯穿固定。对复位后骨缺损较大者，行植骨填塞支撑。C臂透视下见跟骨复位位置满意后复位跟骨外侧壁骨质，放置大小合适跟骨Y形钛板并钻孔螺钉固定，注意通过钢板中部的螺钉向前内上方倾斜以固定载距骨突。如图1、2。再次在C臂透视下见跟骨复位位置满意，螺钉位置、长短合适后，电钻拔除固定跟骨载距骨突克氏针。在切口近侧放置橡皮条，逐层缝合，加压包扎。术后24～48 h，拔除引流条，不负重行患肢功能锻炼，术后3周拆线，8～12周根据X线检查骨折愈合情况逐渐进行负重功能锻炼。

2 结果

30例患者均获随访，时间8～20个月，平均12个月，全部骨折均获骨性愈合，愈合时间8～16周，切口部分皮肤坏死1例1足，经换药后自行愈合，无钢板外露及感染病例。按照美国足踝外科协会Maryland足部评分系统评价术后功能:优11足，良19足，可2足，优良率93.7%。

3 讨论

跟骨是足部最大的跗骨，是由一层较薄的骨皮质包裹松质骨形成的不规则骨，它的主要功能是负重和距下关节运动。跟骨骨折多为高处坠落伤足跟着地引起，发生骨折时距下关节面常陷于跟骨体内，松质骨被压缩，跟骨变扁变宽，伴有内翻畸形，手术重建跟骨稳定性，恢复跟骨形态、高度、宽度和关节面的平整非常重要，特别是中后关节面的平整尤为重要。近年来，有移位的跟骨关节内骨折应手术切开复位内固定治疗已有共识［2-4］，并取得了较好的疗效［5］。

跟骨骨折后由于松质骨出血较多，局部肿胀多严重，故一般主张伤后患者抬高，局部冰敷，并给予消肿利水药物应用5～10 d后，皮肤出现“皱纹征”时再行手术治疗。跟骨外侧“L”型切口具有能完整暴露跟骨及距下关节面，并能保护腓肠神经，降低腓骨肌腱炎的发生率等优点。但操作不当仍有皮瓣坏感死、伤口感染等并发症发生，严重时可致钢板外露。为此，应注意以下几点:①切口时要垂直皮肤锐性切至骨膜，于骨膜下锐性剥离，形成全厚皮瓣并包裹腓骨长短肌腱向上掀开，禁止皮下剥离;②遵循蒂部越宽越有利于皮瓣远端血运的原则，切口拐角处要圆钝，有人主张切口拐角角度不少于120°［6］，有人同时主张切口远端不是平行于足底，而是稍往上翘，可以减少皮瓣的牵拉;③为防止皮下组织分离，可用缝合线在拐角处将皮肤全层与骨膜缝合;④于外踝、距骨颈及骰骨处分别钻入克氏针，呈点状保护三角形皮瓣，可以减少拉钩对皮瓣的过度牵拉;⑤注重伤口引流的作用，有人主张伤口行负压引流，认为跟骨切口行负压引流可以降低约30%的术后切口并发症的概率［7］;⑥适当延长拆线时间，可延长至术后3周拆线。

跟骨骨折的解剖复位、坚强固定很重要，需一定的技巧，本研究的经验是:①跟骨外侧壁常规开窗，暴露距下关节面，直视下撬拔塌陷关节软骨，重建跟骨丘部，从而恢复跟骨高度、Bohler角及关节面;②斯氏针横穿跟骨(近跟骨结节部)向远端牵引下外翻并向内推挤跟骨可矫正跟骨内翻，恢复跟骨的宽度，维持位置后用一枚2.5 mm克氏针自跟骨结节部沿跟骨纵轴向载距骨突方向贯穿固定对有效维持复位后跟骨位置非常重要;③对复位后骨缺损较大者，可行植骨填塞支撑，可选用自体髂骨、跟骨外侧壁骨质，也可选用人工骨，对缺损不严重的可行凝胶海棉填塞，既有临时支撑作用，又起到止血的作用;④通过钢板中部固定载距骨突的螺钉较为关键，它对维持骨折复位固定后的稳定性至关重要，必要时可在钢板钉孔旁加用1～2枚螺钉固定;⑤只要内侧骨皮质完整，即使外侧骨皮质稍缺损或在骨折线上，也要在Y形钢板的钉孔上拧入拉力螺钉固定，这常有利于维持内侧皮质的复位及稳定。

对于术后功能锻练要遵循早活动晚负重的原则，术后可配合中药薰洗外用，正确的康复锻练，对促进骨折恢复同样重要。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京:北京科学技术出版社，2007:1552.

［2］路迪生，康两期，丁真奇，等.累及距下关节面跟骨骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(7):460.

［3］陈世荣，黄朝梁，邓忠良，等.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.中华创伤杂志，2004，20(5):310.

［4］吴子征，张键.Y-形钢板治疗称位的跟骨关节内骨折［J］.中国临床医学，2007，14(4):559.

［5］宋长志，纪标，郑闽前，等.距下关节面塌陷性跟骨骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2012，18(11):984.

［6］朱弘海，黄新宇，曾楚航，等.改良跟骨外侧L形切口手术治疗跟骨骨折［J］.中国当代医药，2012，19(20):30.

［7］胡跃，王子田，周进林，等.跟骨术后应用负压引流预防切口并发症的疗效观察［J］.实用骨科杂志，2012，18(11):986.