一体化治疗对慢性肾病患者的临床疗效观察

刘沧桑，李大伟

(长沙市第四医院，湖南 长沙 410006)

慢性肾脏病(CKD)发病率高知晓率低已成为全球性的公共卫生问题，2004年肾脏病国际研讨会提出慢性肾脏病的一体化治疗，即早诊断，规范治疗延缓慢性肾脏病的进展和控制尿毒症并发症。本文以2010～2012年来我院进行首次血液透析的终末期肾病患者为对象，观察慢性肾脏病患者一体化治疗的临床疗效进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2010年～至2012年来我院首次血液透析的终末期肾脏病患者125例，透析前未进行一体化治疗者为A组，56例;透析前进行了一体化治疗者为B组,69例。两组患者在性别、年龄、原发病方面比较无统计学差别，均排除急性肾衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 检测指标

二组患者在进行首次血液透析时检测血清肌酐(Scr)、二氧化碳结合力(CO2CP)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、甲状旁腺激素(PTH)、血钙(Ca)、血磷(P)，首次血液透析时血管通路，急诊透析与否及其原因，发现肾功能不全至开始透析时间。所有资料来源于患者住院病历或透析记录。

1.2.2 统计学分析

计量资料用均数±标准差表示，用t检验；计数资料用构成比表示，用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二组患者血液透析前的治疗情况比较

表1 两组患者血液透析前的治疗情况

由表1可见，A组患者在透析前采取的治疗措施，如营养治疗、肾性贫血的纠正、继发性甲状旁腺功能亢进的控制及调节钙磷平衡、血压达标等方面均明显不如B组。

2.2 两组患者首次血液透析时情况比较

表2 结果显示，B 组患者 CO2CP、Scr、Ccr、Hb、Alb、PTH、血P、血Ca等与A组比较具有统计学意义(P<0.01)，说明A组患者代谢性酸中毒、肾功能、贫血、低蛋白血症、钙磷代谢紊乱都较B组的患者严重，且血压控制不理想(P<0.01)。

表2 两组患者首次血液透析时各项指标比较

2.3 两组患者首次透析时血管通路及并发症比较

A组患者血液透析时血管通路大多为临时双腔导管，B组患者以长期血管通路动静脉内瘘为主，A组患者急诊透析率67.9%和B组患者的急诊透析率为17.4%，两组患者有显著性差异(P<0.05)。其中急诊血透指征为高钾血症、严重代谢性酸中毒、急性肺水肿、尿毒症脑病等，A组患者大多有2种以上的并发症。见表3。

表3 两组患者首次透析时血管通路及并发症

3 讨论

伴随全球人口老龄化进程，慢性肾脏病(CKD)发生率明显上升。一项来自北京大学第一医院的小样本调查报告显示，慢性肾脏病发病率占普通人群的9.4%，而知晓率仅为8.3%[1]，CKD起病隐匿，知晓率低已成为全球性的公共卫生问题，近几年已强调慢性肾脏病的一体化治疗，意在做好慢性肾脏病的三级预防，早诊断，规范治疗延缓慢性肾脏病的进展和控制尿毒症并发症。早诊断即进行人群筛查，故一体化治疗的重点是延缓慢性肾脏病的进展和控制尿毒症并发症。

本文观察到，在没有强调慢性肾脏病进行一体化治疗前，A组患者进入血液透析前很少予优质低蛋白饮食加α-酮酸，而限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD)特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给患者同时补充复方α-酮酸制剂，同时观察到发现肾功能不全至开始透析时间，A组患者明显短于B组患者，符合《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识的观点》[2]。对肾性贫血的治疗方面，A组患者铁剂及重组人促红细胞生成素未使用或使用不规范，很少补充静脉铁剂，加之营养管理不规范，贫血严重，致输血增加，一方面浪费血资源，另一方面增加血源性传染病。有文献报道，严重贫血与左心室肥厚和心力衰竭关系密切[3,4]，并且增加患者心血管事件的发生率和死亡率[5,6]。A组患者根本不监测PTH，高磷低钙明显，继发性甲状旁腺功能亢进多见，而继发性甲状旁腺功能亢进性骨病是肾性骨病的主要类型。

从两组患者首次血液透析时的临床特征发现，A组患者进入透析比B组患者较晚，大多Ccr<10mL/min后才开始透析，并发症较多，严重代谢性酸中毒，高钾血症，肺水肿，心包炎和尿毒症脑病等，血压达标率低，致使急诊透析的比例达67.9%。1976年，意大利学者Bonomini首次报道了透析时机与死亡率的关系，他指出早透析(Ccr>10mL/min)，甚至在Ccr>25ml/min时开始透析，可以降低患者住院率和死亡率，提高生存率，并达到节省开支的目的[7]。这些患者不能坚持在肾科医师指导下治疗，直至出现严重并发症才不得不开始透析治疗，血液透析时以临时血管通路为主，慢性肾脏病的一体化治疗强调肾功能到了失代偿期，就要建议患者为肾脏替代治疗做永久性血管通路，以动静脉内瘘为主，中心静脉插管与自体动静脉內瘘相比，其生物不相容性引起微炎症反应，感染及血栓等的并发症发生率高，可能使穿刺部位的中心静脉狭窄而影响同侧上肢内瘘的成功、血流量不足及相关住院率和医疗费用的增加。美国慢性肾脏病及透析的临床实践指南(K/DOQI)工作组推荐自体动静脉内瘘的创建应当趁早，以便动静脉内瘘至少有一个月的时间成熟，最好有3、4个月的成熟期，从而防止不必要的临时导管路径，工作组的目标是新进入血液透析治疗的患者最少要有50%以上的人有成熟的透析路径[8]。本资料中B组患者有计划进入透析的患者，有成熟血管通路的占53.6%，明显的高于对照组，达到K/DOQI工作组的要求，根据工作经验我们推测，那些未有长期血管通路的原因，主要与患者的不愿配合有关，这说明我们平时的健康教育不够。那些有计划开始透析治疗并有成熟透析路径的人，比没有这种路径的人生存几率高出3.6倍[8]。成熟的自体动静脉内瘘因为能够为血液透析提供足够的血流量、使用时间长、并发症少而成为慢性肾衰竭尿毒症患者进行血液透析治疗的最理想的血管通路。

由此可见，加强对慢性肾脏病的健康宣教和一体化治疗的管理，对CKD患者延缓进入透析的时间，减少并发症产生，替代治疗的血管通路充分，提高患者生存率和生活质量具有积极意义。

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