200例剖宫产抗生素预防性应用的临床研究

苏凌春，余 琳，陈素文，黎凤彩

(佛山市南海区妇幼保健院妇产科 广东佛山 528200)

近年来，合理应用抗生素日益受到广大医务工作者的重视，各级卫生行政部门也加大了对抗生素应用的监管力度。剖宫产属于可能污染(Ⅱ类)手术，应用抗生素是预防术后感染的常用方法［1-4］。现对2012年1月至2012年4月佛山市南海区妇幼保健院200例剖宫产围手术期预防应用抗生素情况进行分析，探讨围手术期抗菌药物使用的合理性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月至2012年4月佛山市南海区妇幼保健院产科剖宫产产妇200例，纳入病例标准:①择期剖宫产的孕妇;②足月孕妇(孕周37～42周);③年龄20～40岁。排除病例标准:①阴道试产失败而急诊剖宫产者;②拟选用的抗生素皮试阳性;③术前3 d内曾使用抗生素;④术前己存在阴道炎、盆腔炎、绒毛膜羊膜炎等炎症;⑤术前己存在呼吸道或泌尿系统等其它急性感染;⑥体温＞37.3℃，血象升高(WBC ＞12.0×109或 N ＞0.80)，C 反应蛋白CRP＞10 mg/L;⑦术前诊断为前置胎盘、胎盘早剥或重度子痫前期;⑧胎膜早破≥12 h;⑨妊娠合并症:心脏病、贫血(Hb≤90 g/L)、低蛋白血症、糖尿病、肾炎、甲状腺功能亢进、免疫功能低下等慢性疾病;⑩妊娠合并性病:梅毒、淋病等;⑪羊水Ⅱ度或以上粪染;⑫术中发现盆腔炎;⑬术中同时行子宫肌瘤剔除术或双侧附件肿瘤切除术;⑭术中至术后24 h总失血量≥400 ml。

1.2 方法 分组与用药方案:将符合条件的剖宫产患者200例随机分为两组:①试验组100例，于术前30 min、术后立即及术后6 h，分别静脉滴注头孢唑啉钠2 g(0.9%氯化钠液100 ml稀释)。②对照组100例，于术后4 h内开始静脉用头孢唑啉钠2 g，每天2次，用3 d。

1.3 观察指标

1.3.1 体温:体温术后间隔4 h连续2次测体温＞38℃为异常。

1.3.2 血常规:血象术后第3天查血象，WBC ＞12.0×109/L或N＞0.80为异常。

1.3.3 剖宫产腹部切口感染标准:①切口处有红、肿、热、痛或有脓性分泌物;②深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液;③自然裂开或由临床医师打开的切口，有脓性分泌物或伴有发热，体温＞38℃，局部有压痛;④再次手术探查、组织病理学检查发现涉及切口脓肿或其他感染的证据;⑤临床医师诊断的切口感染;⑥在临床诊断的基础上，伴随病原学诊断依据，即分泌物培养阳性;⑦需排除脂肪液化，切口无红、肿及压痛，而有淡黄色渗液，渗液细菌培养阴性。

1.3.4 术后宫腔感染评价指标:术后发热、腹痛;出现子宫复旧不良(住院期间每日同一时间嘱患者排空膀胱触摸产妇宫底，宫底高度下降＜1 cm为子宫复旧不良)，宫体压痛;恶露量增多，血性恶露持续时间延长并有臭味;宫颈管分泌物培养阳性。

1.3.5 术后盆腹腔感染评价指标:发病多数在术后3～4 d，患者出现高热、腹加及腹膜刺激征等腹膜炎征象。

1.3.6 术后泌尿系统感染评价指标:有尿频、尿急、尿痛，肾区叩击痛，尿常规检查有红细胞、白细胞或脓细胞。

1.3.7 预防效果的判断:术后6周内无上述感染指标，被认为预防效果满意。

1.4 统计学处理 组间样本均数比较采用方差分析，组间样本率比较采用χ2检验，用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况比较 两组剖宫产产妇年龄、孕周、体重等一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组产妇手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，可排除手术对两组术后感染造成的干扰。见表1。

表1 两组产妇基本情况比较()

表1 两组产妇基本情况比较()

2.2 两组产妇术后感染情况比较 两组产妇在术后发热率、第3天血象异常升高率方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05);而术后腹部切口感染发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。另外，两组产妇剖宫产术后均未出现宫腔感染、盆腹腔感染及泌尿系统感染。见表2。

表2 两组产妇剖宫产术后感染情况比较［n，(%)］

3 讨论

根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类(清洁－污染)切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，感染是剖宫产的最常见并发症，剖宫产妇女的感染发生率为10% ～40%，而阴道分娩妇女的感染发生率仅为1% ～3%，故需预防用药［5-7］。

目前对于抗菌素的给药时机仍有争议。卫生部相关文件中建议在钳夹后脐带立即给药［8］，但是2010年美国妇产科医师学会(ACOG)产科实践委员会建议剖宫产应与其他外科手术一样应术前1 h内预防应用抗生素，而不应在脐带结扎之后才给药［9］。既往观点认为，在剖宫产前预防性应用抗菌素的情况下，应用于孕产妇的抗生素会迅速到达胎儿，可增加其发生抗菌素耐药菌定植或感染的风险。然而，ACOG指出，近期的随机临床研究和系统回顾显示，术前预防性应用抗生素“似乎不会对孕产妇和新生儿产生任何不良影响”，给药时间实际上起着重要的作用。ACOG强调术前1 h内预防性使用抗生素才可以确保切皮时达到足够的血药浓度。在所回顾的研究中，与脐带结扎后给药相比，术前给药能显著降低子宫内膜炎和孕产妇总体感染并发症的发生率。同样重要的是，术前给药并不与新生儿感染并发症增加相关，也不与导致新生儿脓毒症的耐药菌选择相关。

卫生部相关文件中建议选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、孕妇病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物，择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。ACOG亦推荐应用能够有效抑制革兰阳性和阴性菌及某些厌氧菌的窄谱药物，如第一代头孢菌素类。如患者对β-内酰胺类抗生素明显过敏，则使用克林霉素和庆大霉素是可以接受的。

本试验比较了围手术期应用头孢唑啉钠两种不同用药方案在预防剖宫产术后感染中的效果。结果显示，两组产妇在术后发热率、血象异常升高率方面差异无统计学意义(P＞0.05)，但在术后腹部切口感染发生率方面，试验组比对照组低。这表明术前预防性应用抗菌素对降低术后感染发生率有积极意义。剖宫产术后感染属于内源性感染，对于此类感染，维持肠道厌氧菌的微生态平衡，尤其是一定数量的正常肠道厌氧菌，是阻止细菌移位、防止内源性感染的基础，如在术后长时间用药则会扰乱正常菌群，破坏微生态平衡，反而会增加剖宫产术后医院感染的几率［10］。

然而，随着头孢类抗菌素的广泛应用，该类药物的耐药性也会随之增加。在临床工作中我们应加强抗菌药物耐药监测，定期进行细菌耐药分析，并根据本单位耐药病原菌的分布及其耐药情况，调整用药方案，更好地提高临床合理用药的水平。

［1］胡士新.剖宫产围手术期预防性应用抗生素的探讨［J］.临床医学实践，2012，21(5):336-338.

［2］杨慧霞，任茁.剖宫产围手术期预防性抗生素的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10):733.

［3］张蔚.妇产科手术围手术期生殖道感染抗生素的应用［J］.实用妇产科杂志，2008，24(6):332.

［4］王秋宇，李晓翔.剖宫产围手术期抗生素预防性应用的临床分析［J］.中国实用医药，2008，3(5):52.

［5］李莉，何永珍.剖宫产预防性抗生素应用220例临床分析［J］.新疆医科大学学报，2009，32(8):1125-1126.

［6］王芳，马荣惠.剖宫产围术期应用抗菌药物预防感染的调查［J］.中国妇幼保健，2006，21(9):1192-1193.

［7］常红霞，任浩洋，李雪梅.剖宫产产妇围术期抗菌药物的临床使用分析［J］.中国全科医学，2009，12(4):299-300.

［8］中华人民共和国卫生部.剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)［S］.北京:中华人民共和国卫生部，2010.

［9］The American College of Obstetricians and Gynecologists.Committee Opinion No.465:Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery timing of administration［S］.Obstet Gynecol，2010，116(3):791-792.

［10］丁红，王蕴慧，刘新质，等.剖宫产术中应用头孢类抗生素对生殖道菌群的影响［J］.中华妇产科杂志，2000，35(6):342-344.