儿童白内障前段玻璃体切除对角膜功能的影响

袁 军，杨潇远，陈 鹏，王 骞

(郑州市第二人民医院眼科 河南郑州 450006)

在现代白内障摘出术中，各种手术方式都不可避免地损伤角膜，导致角膜散光增加与内皮细胞密度下降，而晶状体后囊的破裂及玻璃体的脱出会进一步加重手术对角膜的损伤。后发性白内障是儿童白内障摘出术后最常见的并发症，常规的白内障摘出术后，后发性白内障的发病率几乎是100%，为了降低后发性白内障的发生率，很多医生在术中进行后囊环形撕开联合前段玻璃体切除［1］。为了观察该手术对角膜的影响，本研究进行了术后角膜散光及角膜内皮细胞的观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年10月至2010年10月在郑州市第二人民医院就诊的儿童双眼白内障22例(44眼)，男16例(32眼)，女6例(12 眼)，年龄2.5～8.0岁，平均(4.5±0.2)岁。手术前、后常规进行裂隙灯显微镜和眼底检查。22例(44眼)双眼儿童白内障患者随机选择1眼(A组)通过巩膜缘隧道切口白内障摘出及后囊环形撕开;对侧眼(B组)行白内障摘出及后囊环形撕开联合前段玻璃体切除。两组病例术前散光度、术前角膜内皮细胞计数差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1、表 2。

1.2 手术方法 全部患者均在全麻下手术，以上穹隆部为基底，于11∶30～12∶30方位切开球结膜。于角膜缘后1 mm做弦长3 mm左右反眉状1/2板层巩膜切口，巩膜隧道至透明角膜内1.5 mm左右，以3.2 mm穿刺刀刺入前房，用角膜穿刺刀于角膜缘9∶00方位做侧切口，前房内注入黏弹剂。用截囊针行直径5 mm的环形撕囊，充分水分离后以超声乳化仪I/A系统清除晶状体核及皮质，后囊环形撕开4 mm左右。B组患者玻璃体切除器头经巩膜隧道口进入前房，通过后囊孔切除少量前段玻璃体。

1.3 术后处理 妥布霉素滴眼液4次/d，连续使用7～10 d。醋酸泼尼松龙滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液4次/d，2周后逐渐减量，连续使用2个月。阿托品滴眼2次/d，连续使用3个月。术后3个月以角膜地形图观察角膜散光情况，角膜内皮细胞仪测量角膜内皮细胞数。

1.4 统计学分析 本研究采用SPSS12.0软件进行统计学分析，测量患者手术前后的视力，对计量资料进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例角膜内皮细胞计数比较 白内障摘出联合后囊环形撕开组(A组)角膜内皮细胞丢失6.57%，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05)。联合前段玻璃体切除组(B组)术后角膜内皮细胞丢失7.44%，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05)。但是两组之间内皮细胞丢失个数平均值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组术前及术后角膜内皮细胞计数()

表1 两组术前及术后角膜内皮细胞计数()

2.2 两组角膜散光情况比较 白内障摘出联合后囊环形撕开组术后角膜散光平均值为(0.87±0.13)D，与术前相比差异无统计学意义(P＞0.05)。联合前段玻璃体切除组术后角膜散光平均值为(0.84±0.76)D，与术前相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组术前及术后角膜散光情况比较()

表2 两组术前及术后角膜散光情况比较()

2.3 术后并发症 全部术眼术后炎性反应轻微，4眼术后早期出现轻度角膜水肿，滴眼治疗5 d后角膜恢复透明。A组7眼出现后发性白内障(31.82%)，5眼行激光切开，2眼全麻下行后发障切除。B组1眼出现轻微后发性白内障(4.55%)，暂时未给予处理。两组后发性白内障发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者后发性白内障发生率比较(n，%)

3 讨论

儿童白内障行白内障摘出后后发性白内障的发生率几乎是100%，白内障摘出联合后囊环形撕开可使后发性白内障发生率降至30%左右［1-2］。为了进一步降低儿童白内障的后发性白内障发生率，后囊环形撕开联合前段玻璃体切除逐渐被应用于临床［3-4］。在现代白内障摘出术中，都不可避免地对角膜内皮细胞造成损伤，导致角膜内皮细胞密度下降。后囊切开联合前段玻璃体切除由于增加了手术时间和前房内操作，玻璃体脱出的可能性增加，因此会加重对角膜内皮的损伤。内皮细胞损伤后不可再生，密度降至1 000/mm2以下时可致角膜内皮失代偿，发生大泡性角膜变性，所以角膜内皮损伤成为白内障手术者最为关心的问题。

为了研究儿童白内障后囊切开联合前段玻璃体切除对角膜内皮细胞的损伤，本研究采用角膜内皮细胞仪对角膜内皮细胞进行计数。结果，两组手术方式的患者角膜内皮细胞的丢失率均在7%左右，低于成年人白内障手术中10%左右的丢失率［5］。这是由于儿童白内障晶状体核硬度不大，大部分患儿不需要使用超声能量就可以很快清除晶状体核和皮质，并且使用性能良好的黏弹剂对角膜内皮细胞具有很好的保护作用。两组病例的内皮细胞丢失从数值上看，非联合前段玻璃体切除组要高于联合前段玻璃体切除组，但是差异无统计学意义。由于儿童角膜尚未发育成熟，透明角膜切口对角膜的影响较大，因此我们采用巩膜隧道自闭式切口行白内障摘出，术后不需缝合，对角膜散光及内皮细胞影响较小［6-7］，并且巩膜隧道切口有结膜瓣的覆盖可以降低感染的风险。通过角膜地形图进行角膜散光检查，两组患者术后3个月的角膜平均散光度与术前相比差异均无统计学意义。术后两组病例平均散光未见明显改变，但术后角膜地形图显示角膜缘近切口处屈光度有轻度下降，提示切口选择在最强经线时有可能减低术后的角膜散光。术后切口自闭是手术的关键，隧道的长度应在3 mm以上，以免术中虹膜脱出和术后伤口愈合不佳。

在本文的研究中，白内障摘出联合后囊撕开组中7眼出现后发性白内障(31.82%)，联合前段玻璃体切除组1眼出现轻微后发性白内障(4.55%)。两组后发性白内障发生率差异有统计学意义。国内外的研究报道认为，儿童先天性白内障行后囊环形撕开联合前段玻璃体切除可以彻底清除晶状体上皮细胞增生的支架，阻断浑浊向视轴区发展，可有效预防中央视区后发性白内障的发生［8-9］。综上所述，儿童白内障经巩膜隧道切口吸出、环形后囊撕除、联合前段玻璃体切除，对角膜散光没有明显的影响，与PEA+PCCC相比，角膜内皮细胞的丢失没有明显的增加。并且能明显降低后发性白内障的发生率。

［1］徐永红，邢怡桥，江双红.前段玻璃体切割在儿童白内障手术中的必要性［J］.眼科新进展，2010，30(7):667-669.

［2］Fenton S，O'Keefe M.Primary posterior capsulorhexis without anterior vitrectomy in pediatric cataract surgery:longer-term outcome［J］.J Cataract Refract Surg，1999，25(6):763-767.

［3］Lloyd I C，Ashworth J，Biswas S，et al.Advances in the management of congenital and infantile cataract［J］.Eye(Lond)，2007，21(10):1301-1309.

［4］Yin X，Yuan R，Ye J.The incidence of after cataract following three different types of cataract surgery in children:a meta-analysis［J］.Ann Ophthalmol(Skokie)，2007，39(2):123-127.

［5］Michaeli A，Rootman D S，Slomovic A R.Corneal changes after phacoemulsification with a corneal versus a scleral incision［J］.Harefuah，2006，145(3):191-193，246.

［6］赵云鹤.反眉形巩膜隧道切口在囊外白内障摘除手术中的应用［J］.国际眼科杂志，2006，16(3):704-705.

［7］Yang K C，Hwa S C，Kim M S.Risk factors for endothelial cell loss after phacoemulsification:comparison in different anterior chamber depth groups korean［J］.Ophthalmol，2010，24(1):10-15.

［8］崔哲，刘平.儿童先天性白内障不同术式后发性白内障形成的病理学分析［J］.眼科新进展，2008，28(3):205-209.

［9］张娟，任百超.儿童先天性白内障手术治疗临床观察［J］.国际眼科杂志，2007，17(16):1427-1429.