颈椎前路潜行减压植骨融合术治疗多节段脊髓型颈椎病32例

何国雄，欧光信，李文锐，李义强，毕 艳，蔡广荣

（广东医学院附属韶关医院骨科，广东 韶关 512000）

多节段脊髓型颈椎病（Cervical spondylotic myelopathy，CSM）是指在影像学上存在两个节段连续或不连续的颈椎椎体节段的病理改变并有相应临床表现的一类颈椎病。手术治疗是最直接有效的方法，颈椎前路减压可通过椎体次全切除或多节段椎间盘切除来完成。原则上CSM一经确诊，应及时手术，解除脊髓压迫，阻断其恶性自然病程，以期改善脊髓功能。我院2008年1月至2010年12月对32例患者行颈椎前路潜行减压，取髂骨植骨融合钢板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病，均获得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 CSM患者共32例，男性20例，女性12例；年龄45～78岁，平均60岁；病程12～60个月，平均28个月。

1.1.1 临床表现 患者主要表现为颈项部不适感，四肢麻木，双手握力差，双下肢肌力减弱，行走时踩棉花感，霍夫曼征阳性，胸腹束带感，肌张力增高及神经根症状。

1.1.2 影象学表现 全部病例均进行颈椎正侧位及过伸过曲位及颈椎MRI检查。颈椎正侧位片示32例患者均有颈椎生理弯曲变直（图1），2例患者钩椎关节骨赘形成，颈椎MRI均提示脊髓前方有不同程度的受压（图2），C3～610例，C4～714例，C3～76例，呈波浪样改变或串珠样改变，有2例脊髓MRI T2相呈高信号改变。

1.1.3 神经功能评价 依照日本矫形外科学会[1]（Japan orthopedic association，JOA）评分法评定，0～4分8例，5～8分12例，9～12分10例，13～14分2例，平均8.6分。

图1 术前颈椎正侧位片示：颈椎退行变，生理弯曲变直，C5～7椎间隙变窄

图2 术前MRI示：颈椎间盘向后突出，脊髓前方受压并伴部分脊髓变性

1.1.4 减压节段的选择 选择临床体征明显且与MRI及X线相符的节段进行分节段减压。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，肩背部垫高，颈部略后仰，用胶带固定双上肢，可充分暴露下颈椎，气管内插管全麻。做颈前右侧横或斜切口，再根据钩椎关节增生的部位选择左或右，沿内脏鞘和颈动脉鞘之间进入达椎体前。C型臂X线机透视侧位片确定为哪一个椎体，标记好，再确定单间隙减压部位。安放椎体牵开器，调节其张力，使椎间隙撑开。在此状态下先切除压迫最主要节段病椎相邻的2个椎韧带。用椎板咬骨钳伸进椎间隙达椎体后缘，咬掉上一个椎体后方的下角及下一个椎体后方的上角，再用小刮匙呈斜角伸入椎体后缘刮除增生的骨赘，见硬脊膜复张为止，达到潜行减压的目的。根据椎间隙大小取大小合适的三面皮质骨自体髂骨块，根据测量椎间隙高度和深度修整骨块后待用。轻轻撑开椎间隙恢复椎间隙的高度，并调整颈椎的生理弯曲后，打入髂骨块，松开撑开器并轻轻加压嵌紧髂骨块，完成植骨融合，理想的植骨块大小和位置是骨块前缘低于椎体前缘1～2 mm，骨块后缘距椎体后缘2～3 mm。所有椎间隙减压彻底并椎间植骨后，选择大小合适的颈前路内固定钢板并根据颈椎生理曲度适当折弯，然后根据椎体的前后径大小选择长度合适的内固定螺钉，一般14～18 mm，采用单管或双管钻套法于钢板对角位置椎体上开孔后拧入2枚内固定螺钉，拔除定位针后置入余下的2枚螺钉，收紧螺钉，再次C臂透视正侧位确认钢板及螺钉位置正确，锁定螺钉。术后常规使用激素、抗生素，术后前3 d使用祛痰药及雾化，减轻气管受牵拉的反应。床旁备气切包，注意患者饮食呛咳及声音嘶哑的情况，术后24 h复查颈椎正侧位片，颈托保护至术后4～6周，再复查颈椎片。

2 结果

本组无术中并发症，手术时间120～240 min，出血量100 ml左右。术后1例患者出现喉返神经牵拉伤，声音嘶哑，1例出现喉上神经牵拉伤，饮食呛咳，对症处理2个月后症状均消失。32例获得随访10～24个月，术后临床症状均得到很大的改善，颈椎融合率为100%，无骨不连、假关节发生，也未出现螺钉退出、断裂，颈椎生理弧度有一定的恢复，JOA评分较术前上升一个等级。值得说明的是由于器械的原因，图3中使用的颈椎内固定物为双钢板，对颈椎的活动有很大的影响。而如图4所示，采用一块较长的钢板，将其折成向前有一个轻微的弧度，以维持正常的颈椎生理弯曲，对颈椎的活动度影响要比双钢板要小一些，手术操作时会更简便。

图3 患者使用双钢板行内固定，固定良好，但术后会影响患者颈部的活动

图4 术后颈椎正侧位片示：单钢板内固定，固定良好，恢复部分颈椎曲度及高度

3 讨论

3.1 手术方式及优缺点 颈椎病手术的基本原则是恢复和维持椎间隙高度及生理曲度。目前的手术方式包括前路、后路、前后联合入路，行或不行椎间融合。颈椎前路术式适用于单节段或多节段脊髓型颈椎病，最常用于椎间盘突出并伴严重的颈部轴性疼痛、1～2个节段的退变导致的颈椎后凸。而Matz等[2]提出颈椎后路术式适用于那些先天性颈椎管狭窄及椎间关节进行性增生的老年患者，还有那些后纵韧带明显骨化的患者。前后联合入路适用于那些颈椎管狭窄伴前方存在巨大椎间盘突出等因素使脊髓严重受压或颈椎存在显著后凸畸形的脊髓型颈椎病[3]。前路手术主要有椎间盘切除减压和椎体次全切除减压两种。椎体次全切除具有减压彻底、适应范围广的优点，但据Uribe等[4]报道其早期钢板松动及假关节形成的发生率更高。Singh等[5]通过生物力学实验证明：前路行多椎体次全切除植骨钢板重建术的力臂较长，钢板和植骨块的两端产生的应力较大，容易发生钢板松动和植骨块脱出。且据巩陈等[6]报道其椎体破坏多，对前中柱结构破坏较多，出血量大；耐受疲劳性较差；容易发生钢板松动和植骨块脱出；易发生钢板松动和植骨块脱出及形成假关节。

3.2 颈椎前路潜行减压植骨融合术的适应证颈椎前路潜行减压植骨融合术主要适用于以下情况：（1）脊髓压迫主要来自前方，突出的椎间盘或椎体后缘骨赘压迫脊髓；（2）椎体后缘骨赘较小，椎间隙无严重狭窄；（3）无明显发育性椎管狭窄；（4）不伴连续型后纵韧带骨化。该术式能有效去除直接致压因素，有利于恢复颈椎生理曲度，稳定性亦较好，且相对减轻了患者的经济负担，也更容易对植骨融合进行判断。但它亦有减压视野局限，对术者的手术技巧要求高，且要取自体髂骨，容易出现取骨处的一些并发症。而对于手术时机的把握，据李立东等[7]报道，术前观察不宜超过1年，否则会影响手术疗效。颈椎内固定物如为双钢板，对颈椎的活动有很大的影响。因此最好是采用一块较长的钢板，将其折成向前有一个轻微的弧度，以维持正常的颈椎生理弯曲，对颈椎的活动度影响要比双钢板要小一些，手术操作时会更简便。

3.3 椎间融合方法 目前临床上最常用的椎间融合方法是椎体间植骨，且应用最多的还是保留三面骨皮质的自体髂骨。其应用历史悠久，效果满意，但据林秋水等[8]报道，老年患者骨质疏松，易发生植骨块塌陷、吸收，同时供区并发症发生率高，影响老年患者早期下地活动。现在国内外陆续开展了颈椎椎间融合器手术，效果满意，但存在椎间隙塌陷、植骨床面积不够、融合器移位等并发症。杨月舟等[9]报道使用颈前路一体化钢板椎间融合器有助于恢复颈椎的生理曲度及椎间高度，提高了椎间融合率和颈椎稳定性。

3.4 潜行减压 该术式用椎板咬骨钳咬掉上一个椎体后方的下角及下一个椎体后方的上角，并用小刮匙斜行伸进椎体后缘刮除增生的骨赘，使椎间隙呈一个前窄后宽的梯形，达到潜行减压的目的，而不需要进行椎体次全切，可以减少对椎体骨质的破坏。若患者的后纵韧带钙化严重，可先行潜行减压，待前方的脊膜膨隆处于漂浮状态，再用带弯钩的神经剥离子从后纵韧带两侧分离并提起后纵韧带，尖刀切开之，再在后纵韧带下方用薄型枪钳将后纵韧带去除，但要避免过度扯拉，以免撕裂硬脊膜和脊髓。在操作过程中，若损伤椎间静脉丛，则可用明胶海绵填塞，再用湿的棉片填压，若椎体出血多，则可用骨腊止血，保持术野清晰。

3.5 同时合并有神经根型颈椎病的处理 若合并钩椎关节增生引起的神经根型颈椎病，手术时要切除钩椎关节骨赘，具体操作如下：根据术前颈椎X线片和CT，确定病变节段和部位，待潜行减压完后，向两次骨膜下剥离颈长肌至椎体腰部横突起始部，于C6～7以上不必刻意显露椎动脉，向侧方牵开颈长肌可见钩椎关节；C6～7则需沿C6横突切断颈长肌显露椎动脉并移向侧方，显露钩椎关节[10]；暴露后用薄型神经剥离子紧贴骨面探查推移后贴着骨面去除增生的钩椎关节。操作时可用微型椎板咬骨钳和1～2 mm的小刮匙，小刮匙应倾向前内用力，侧后方减压的范围一般是5～6 mm，向下切除至钩突基底时勿损伤后方的神经根，将残留在外侧的钩突皮质从基底部折断并切除。为了避免损伤椎动脉，应保留钩突外侧与椎动脉紧邻的骨皮质。常规切除后探查神经根椎间孔出口处的松动情况，直到神经根显露清楚、压迫完全解除为止。

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