剖宫产取头困难30例分析

宋瑞举

随着围产医学的进展及麻醉、剖宫产技术的提高，剖宫产作为解决难产、某些孕期并发症和合并症的一种手段，其安全、快速已获得社会上的广泛认同［1］。近年来，随着剖宫产率的不断提高，术中取头困难也日益增多。剖宫产取头困难是产科医生遇到的非常棘手的问题，如处理不当可引起母婴严重的并发症。内蒙古包头市白云铁矿医院收集2008年1月-2012年1月期间，在妇产科行剖宫产310例，术中发生取头困难30例患者临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 本组取头困难30例，年龄19～42岁，初产妇25例，经产妇5例，临床资料见下表。

表1

2 现对不同原因引起的取头困难分析如下

2.1 切口大小与方向的选择 剖宫产手术通常取耻骨联合上二横指横切口，纵切口为腹中线纵切口，长约12 cm，本组30例中纵切口2例，横切口28例。既往有腹部手术或剖宫产手术史，因瘢痕组织弹性差，解剖关系不清，产妇过度肥胖，胎儿过大，术前估计不足，发生娩头困难。切口原因3例，占 0.97%［2］。

2.2 麻醉效果不满意 良好的麻醉是手术顺利与否的关键，麻醉效果不满意，肌松差，切口相对较小致娩头困难。如发现麻醉效果不佳时，可适当扩大腹壁及子宫切口，必要时给予局部浸润麻醉，以保证肌肉的松弛，术中也可横断腹直肌，避免切口梗阻致娩头困难［3］。

2.3 胎头高浮 近年来，择期剖宫产增多，完全不试产，胎头高浮，子宫下段伸展不良，术中娩头时胎头活动度大，取头时，胎头在宫内打转，缺少支点，取头时间长，致切口延伸，术中出血量多，增加感染机会和新生儿窒息率。胎头高浮占3.87%，是取头困难的主要原因。手术时切口要稍高于正常，取头时先推压宫底，迫使胎头下降，左手向上牵拉子宫切口上缘，使切口上移并扩大，右手深入宫腔，把胎头转为枕前位，使胎先露位于切口处，同时下压先露部，使胎头俯屈，借助杠杆原理娩出胎头。

2.4 胎头深嵌 胎头深嵌骨盆，子宫切口在胎儿面部、颈部甚至肩部，往往由于试产过度，伴胎方位异常，胎头不能俯屈，取头时易致子宫切口严重撕裂、新生儿窒息、甚至膀胱损伤等严重并发症。可先上推胎肩或助手自阴道上推胎头，时胎头松动后娩出胎儿。或用剖宫产产钳插入胎头与宫壁之间，滑至胎头后面，提拉产钳，利用杠杆作用将胎头娩出。

2.5 手法与技巧 剖宫产手术中手法与技巧非常关键，术者与助手配合的默契程度决定手术的成败。娩头时，不要急于托头，尽量使胎头贴近子宫切口后方，再用顶、推子宫切口下缘的方法，同时助手在宫底加压，让胎头自然滑出子宫切口进入术者掌心，然后轻托胎头带出腹腔，完成胎儿娩出。术者与助手的熟练操作及默契配合可使剖宫产术中出头困难系数降至最小。

3 讨论

剖宫产是解决难产的有效手段之一，取出健康无损伤的活婴是手术的目的，成功娩出胎头是手术最关键的步骤，若处理不当，则可导致子宫切口延裂、周围脏器损伤、新生儿窒息等严重并发症。术前应对孕产妇进行详细的资料分析，包括病史、查体、胎儿大小、胎头位置、试产时间长短要进行全面的了解，做到术前心中有数。巨大儿必须在术前充分估计胎儿大小，可采取多人评估，考虑多方面因素，往往比一人评估要准确些。考虑巨大儿时，腹壁切口与子宫切口必须足够大。本组中有3例是由于切口原因，其中一例由于孕妇过度肥胖，切口比平时稍大，但由于切口上半部分组织太厚，胎头几乎被切口完全压迫，导致取头困难。胎头位置较低者，术者与助手要相互配合，首先提拉胎肩，或助手从阴道上推胎头，使胎头脱出盆底，然后术者左手固定胎头，右手采取推顶子宫切口下缘的方法娩出胎头。同时要避免试产过度，发现有胎位异常、持续性枕后位或枕横位尽早发现，及早行剖宫产，可避免胎头深嵌剖宫产取头困难。对于胎头高浮者，切口稍高，可取耻骨联合上三横指处横切口，根据胎头大小决定切口长短，也可产钳助产。有时不慎头颅损伤，新生儿窒息引起医疗纠纷，所以术中取头是关键。作为一位产科医生，在术前应认真检查，正确评估，合理掌握手术时机，切口的合理选择，术者与助手熟练操作和默契配合，良好的麻醉才能使剖宫产娩头困难的系数降至最低。

［1］ 王晶华．剖宫产取头困难71例原因分析．中国全科医学，2005，l8(8)：97-98

［2］ 莫云．新式剖宫产术子宫切口撕裂70例分析．使用妇产科杂志，2002，12(1)：89-90

［3］ 李存肖，金士杰，陶秀坤，王薇，等．856；例剖宫产指征分析．中国妇幼保健，2010，25(4)：470-471．