功能性步态评价与Berg平衡量表对社区老年人跌倒风险的预测价值①

周明，彭楠，朱才兴，石荣光，方继红，李令臣，李宏伟，李家玉，郭占芳

据世界卫生组织报告，2002年全球有近40万人死于跌倒[1]。现我国60岁以上的老年人有1.83亿，预计2020年老年人口将达到2.4亿人。按现人口比例，每年至少有2000万人发生2500万次跌倒，直接医疗费用50亿元人民币以上，社会代价160亿~800亿元[2]。功能性步态评价(Functional Gait Assessment,FGA)是Wrisley等提出的一种关于平衡及步态的评价量表，并用于老年人跌倒筛查[3]。国外学者在前庭功能障碍、帕金森病、脑卒中患者和社区居民中进行的信度、效度检测，均提示有较好的组间信度，可有效预测社区老年人跌倒[3-7]。本研究探讨该量表对我国社区居家老年人跌倒筛查的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 应用随机整群抽样方法，抽取北京市3个小区，社区内共居住年龄75~85岁的老年人789人。

入选标准：①能独立行走；②居住该社区2年以上；③自愿参加此项研究。排除标准：①认知障碍；②言语障碍；③听力障碍；④深感觉障碍；⑤前庭或小脑病变及重要器官功能衰竭等病史；⑥近期骨折手术史；⑦严重抑郁。最终入选162人。

1.2 方法 培训问卷调查员，对所选社区受试者告知本次研究的目的及内容、可能出现的问题。受试者了解此项研究，同意并签署知情同意书后，应用自行设计的问卷对所有老年人进行面对面调查，内容包括基本情况、健康状况、日常生活能力、2011年1月1日~12月31日间的跌倒情况。并对每位受试者进行简易精神状态检查(MMSE)测评。最后由一名康复医生进行Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)和FGA测试。测试过程中没有退出者。整个测试流程见图1。

图1 研究对象筛选流程

FGA由10项内容组成[3]，分别为：FGA1：水平地面步行；FGA2：改变步行速度；FGA3：步行时水平方向转头；FGA4：步行时垂直转头；FGA5：步行和转身站住；FGA6：步行时跨过障碍物；FGA7：狭窄支撑面步行；FGA8：闭眼行走；FGA9：向后退；FGA10：上下台阶。每个项目分为0~3共4个等级，满分30分，分数越高，提示平衡及步行能力越好。

BBS是临床和研究中最常用的平衡评估量表，并用于老年人跌倒的筛查，满分56分，得分越高，提示平衡功能越好[8]。

根据有无跌倒，将受试者分为跌倒组和非跌倒组，其中跌倒组70人，非跌倒组92人。

1.3 统计学分析 数据经整理后，应用Excel建立数据库。采用SPSS 16.0软件进行分析。年龄、FGA和BBS评分服从正态分布，方差齐，跌倒组和非跌倒组之间进行t检验；跌倒组FGA总分与BBS、FGA各项评分之间进行Pearson相关分析；以所有老年人为对象，将所有可能的切点作为阈值进行灵敏性和特异性计算，以灵敏性为纵坐标，1-特异性为横坐标绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)，计算曲线下面积(AUC)、Youden指数，确定FGA、BBS最佳临界值及其敏感性和特异性。

2 结果

2.1 区分效度 跌倒组和非跌倒组间年龄无显著性差异(P=0.074)，FGA总分、BBS评分及FGA各项评分非跌倒组均显著高于跌倒组(P<0.001)。

表1 跌倒组与非跌倒组年龄及评分比较

2.2 同时效度 跌倒组FGA总分与BBS评分、除FGA8(P=0.31)外FGA各项目评分均明显正相关(P<0.01)。见表2。

2.3 ROC曲线 FGA的AUC为0.901，BBS为0.872(图1)。

根据可能切点的敏感性和特异性计算Youden指数：

Youden指数=敏感性+特异性-1

选择Youden指数最大切点值为预测最佳临界值值。结果，FGA的预测最佳临界值为19.5，其时敏感性为85.5%，特异性为81.2%；BBS的预测最佳临界值为48.5，其时敏感性为78.3%，特异性为83.3%。

表2 跌倒组FGA与BBS和FGA各项目得分的相关性分析

图2 FGA和BBS预测老年人跌倒的ROC曲线

3 讨论

有研究显示，65岁以上老年人每年跌倒发生率为28%~35%[9]，并随着年龄的增加而增加[10]，75岁以上者为32%~42%[11]，80岁以上者为50%，其中一半以上的老年人不止1次跌倒[12]。即使在国外的一些护理之家，75岁以上的老年人平均每年跌倒发生率也达50%[13]。 跌倒已是75岁以上老年人常见死因[13]。Walker等以社区老人为研究对象对FGA进行研究，结果显示，FGA组内信度较好(ICC=0.93)，分组研究显示，各组平均得分波动于20.8~28.9，在60~80岁之间正常得分应大于24分[5]；受试者年龄与得分之间负相关[5]，随着年龄增加，FGA总分降低，在70岁以上人群中尤为明显[5]。由于FGA总分降低在70岁以上人群中尤为明显，而跌倒又是75岁以上老年人常见死因，故本研究以75~85岁社区居家老年人为研究对象。

本研究显示，FGA和BBS均能有效区分是否存在跌倒史，FGA总分与BBS评分显著正相关。Wrisley等的研究显示，FGA与特异性活动平衡自信量表(Activities-specific Balance Confidence Scale,ABC)、眩晕残障项目(Dizziness Handicap Inventory,DHI)、眩晕症状感受记录(Perception Of Dizziness Symptoms,PDS)、跌倒次数中度相关性，FGA与其他平衡量表具有同时效度[3]。

在FGA各项目中，FGA7狭窄支撑面步行、FGA8闭眼行走平均得分最低。以前曾有研究提示，随着年龄增加，保持平衡的能力降低，身体晃动增加[3,14]，项目7得分低支持这一结果。保持平衡的能力取决于前庭觉、视觉和本体感觉3个方面[15]。对老年人来说，视觉发挥的作用更大[16]，完成闭眼行走项目非常困难。

研究显示，BBS具有“天花板”效应，很多存在平衡功能障碍的人，BBS评分却很高，无法发现细小的功能变化[17-20]。Chiu等指出，对于眩晕和前庭功能障碍的患者，FGA7、FGA8、FGA9是为消除“天花板”效应而增加的，其完成难度较大[21]。FGA总分与其多数项目之间存在正相关，表面效度良好。闭眼行走评分与总分无相关性，提示视觉在老年人平衡维持中的重要作用。

ROC曲线是根据一系列不同的二分类方式(分界值或决定阈)，以真阳性率为纵坐标，假阳性率为横坐标绘制的曲线。在ROC曲线上，每个操作点代表特定临界下敏感性和特异性的组合，靠近坐标图左上方的点，为敏感性和特异性均较高的临界值。在对同一种疾病进行两种或两种以上诊断方法进行比较时，可将各方法下的ROC曲线绘制到同一坐标中，越靠近左上角的ROC曲线所代表的方法越准确。亦可通过分别计算各个试验的AUC进行比较，AUC越大，诊断价值越佳。一般认为，AUC=0.50~0.70时价值较低；0.70~0.90诊断价值中等；0.90以上诊断价值较高[22]。本研究中，FGA的AUC为0.901，跌倒风险预测价值高；最佳临界值为19.5，其诊断敏感性为85.5%，特异性为81.2%。而Wrisley等确定的临界值为22，敏感性100%，特异性72%[4]。

BBS对跌倒预测的敏感性，文献报道波动于55%~82%，特异性波动于87%~95%[23]。周君桂等对住院患者进行跌倒风险的分析，结果AUC为0.65，临界值为45分，敏感性和特异性分别为72%和40%[24]。Lajoie等报道，在临界值为46分时，敏感性为82.5%，特异性为93%[25]。其原因考虑本研究选取的研究对象为社区健康老年人，年龄相对偏高和集中，反映了这一人群特殊的规律。

跌倒事件是可防可控的，而跌倒风险的识别非常重要，它可以指导跌倒防止措施的制定，避免医疗资源的浪费。本研究显示，两种跌倒评估工具FGA和BBS均有较好的预测效果，能有效预测年龄在75~85岁之间社区居家老年人跌倒风险。在此人群中使用，推荐的临界值为FGA 19.5分，BBS 48.5分。两种量表比较，FGA各项项目更接近老年人的日常活动，并消除了“天花板”效应，综合考虑敏感性和特异性，预测效果更好。

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