基于ICF-CY的脑瘫粗大运动功能测试量表内容效度分析①

史惟，朱默，翟淳，张琪，杨红，王艺

世界卫生组织(WHO)于2001年正式发布了《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning，Disability and Health,ICF)[1-2]。ICF的最终目的是要建立一种统一的、标准化的术语系统，提供在个体和人群水平上描述和评价健康的理论性框架结构。与《国际疾病分类》(简称ICD)相比，ICF分类系统从身体、个体和社会3个层面对健康状态的结果进行分类，是基于生物-医学-社会医学模式的新的残疾与健康分类体系。2007年，世界卫生组织又出版了《国际功能、残疾和健康分类》青少年版(International Classification of Functioning,Disability and Health-Child and Youth version,ICF-CY)。ICF-CY以ICF框架为基础，运用当代心理学、教育学、残疾研究等理念与方法，符合儿童的权益并且以国际性会议和发表文献为证据来源，这些内容包含基于儿童与青少年特点和情景的类目和子类目[3]。

近年来有关脑性瘫痪的评估更加趋向于运用ICF-CY的方法和核心分类类目描述功能状态。根据ICF-CY分类内容与结构,可以将功能与残疾评价的内容分为3大领域：身体功能与身体结构、活动和参与以及背景因素。通过ICF-CY理念进行评价工具的内容效度分析，可以确定评价工具的核心内容与评价范围，这是评价工具开发中内容效度分析的重要方法[4]。

粗大运动功能测试量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)由Russell等编制，是目前脑瘫粗大运动功能评估中使用最广泛的量表[5-6]。GMFM可以用来观察脑瘫患者的粗大运动功能的发育状况，分析和预测不同类型、不同分级脑瘫患者粗大运动发育轨迹和结局，同时还可以判断各种干预和治疗方法对脑瘫患者粗大运动的影响，比较各种方法之间的疗效。尽管有众多研究者开展了GMFM信度、效度、反应度等心理测量学研究[7-9]，但是对于GMFM内容效度的研究鲜见报道，尤其缺乏基于ICF-CY理念下的内容结构分析。通过联系规则建立GMFM评估项目与ICF-CY类目的关联，可以进一步明确GMFM评估在脑瘫患者评价工作中的作用。

1 方法

由3名从事GMFM临床评估2年以上的康复医生和治疗师确定GMFM每一项所包含的概念，例如：GMFM第44项：四点位向前四点爬或蛙跳1.8米，确定为两个不同的概念：“手足支撑”和“爬行”；GMFM第72项：站立两手提大物向前走10步，确定为“行走”和“携物”。在分别完成概念提取后召开小组讨论会，统一相同概念的用语，删除错误提取的概念，提取概念不一致时通过讨论决定，最终确定GMFM每项的包含概念。然后由两名熟悉ICF-CY术语和详细分类的康复医生根据Cieza等提出的联系规则[10]，通过讨论将GMFM量表项目与类目编码进行匹配，例如第44项“手足支撑”和“爬行”分别与ICF-CY的b7603手臂或腿的支撑功能和d4550爬行相联系。如果在确定类目编码意见不一致时，由第三方做出非正式决定。GMFM各项与ICF-CY的联系见表1。

表1 GMFM测试项目与ICF-CY类目编码的联系

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 GMFM项目坐于垫子上：没有上肢支撑保持坐位3秒坐于垫子上：前面放置小玩具，身体前倾触摸玩具，没有上肢支持返回直立坐位坐于垫子上：触摸右后方45度放置玩具，返回开始姿势坐于垫子上：触摸左后方45度放置的玩具，返回开始姿势右侧横坐：没有上肢支持保持5秒左侧横坐：没有上肢支持保持5秒坐于垫子上：有控制地从低位成俯卧位足向前坐于垫子上：身体向右侧旋转成四点支撑位足向前坐于垫子上：身体向左侧旋转成四点支撑位坐于垫子上：不使用上肢帮助旋转90度坐于凳上：上肢及双足不支撑保持10秒站立位：落坐小凳子从地面：落坐小凳子从地面：落坐大椅子俯卧位：向前方腹爬1.8米四点支持位：用手与膝支撑身体10秒四点位：不用上肢支撑成坐位三级类目b7603 d4153 d4105 d4153 d4452 d4105 d4153 d4452 d4105 d4153 d4452 b7603 d4153 b7603 d4153 b7603 d4100 d4103 d4106 b7603 d4103 d4106 b7603 d4103 d4106 b7603 d4103 d4106 b7603 d4103 b7603 d4103 d4104 b7603 d4100 d4102 d4103 b7603 d4100 d4102 d4103 d4550 b7603 d4152 b7603 d4102 d4103

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 GMFM项目俯卧位：成四点位，手和膝承重四点位：右上肢向前伸出，手的位置高于肩部四点位：左上肢向前伸出，手的位置高于肩部四点位：向前四点爬或蛙跳1.8米四点位：向前交替性四点爬1.8米四点位：用手和膝/脚爬上四级台级四点位：用手和膝/脚退着爬下四级台级坐垫子上：先使用上肢帮助成高跪位，然后不用上肢支撑保持10秒高跪位：先使用上肢帮助成右膝半跪位，然后不用上肢支撑保持10秒高跪位：先使用上肢帮助成左膝半跪位，然后不用上肢支撑保持10秒高跪位：不用上肢支撑向前跪走10步地面：抓着大凳子拉自己站起站立：不用上肢支持保持3秒站立：单手抓住大凳子，右脚抬起，保持3秒站立：单手抓住大凳子，左脚抬起，保持3秒站立：不用上肢支持保持20秒站立：左脚抬起，不用上肢支持保持10秒三级类目b7603 d4100 d4102 b7100 b7603 d4106 d4152 b7100 b7603 d4106 d4152 b7603 d4550 b7603 d4550 d4551 d4551 b7603 d4102 d4103 d4152 b7603 d4102 d4103 d4152 b7603 d4102 d4103 d4152 b7603 d4508(注：跪走)b7603 d4102 d4103 d4104 b7603 d4154 b7603 d4106 d4154 b7603 d4106 d4154 d4154 d4106 d4154

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 GMFM项目站立：在右脚抬起，不用上肢支持保持10秒坐在小凳子上：不用上肢帮助站起高跪位：从右侧半跪位站起，不用上肢帮助高跪位：从左侧半跪位站起，不用上肢帮助站立位：有控制地降低身体坐到地面，不用上肢帮助站立位：成蹲位，不用上肢帮助站立位：不用上肢帮助，从地面取物再返回成站立位站立：2手扶大长凳，向右侧横走5步站立：2手扶大长凳，向左侧横走5步站立：牵两手向前走10步站立：牵单手向前走10步站立：向前走10步站立：向前走10步，停止，转180度，返回站立：后退10步站立：两手提大物向前走10步站立：在20厘米间隔的平行线之间连续向前走10步站立：在2厘米宽的直线上连续向前走10步站立：右足领先跨越膝盖高度的木棒站立：左足领先跨越膝盖高度的木棒站立：跑4.5米，停止，返回三级类目d4106 d4154 b7603 d4103 d4104 b7603 d4102 d4104 b7603 d4102 d4104 b7603 d4103 d4104 b7603 d4101 d4104 b7603 d4101 d4104 d4105 d4400 b7603 d4500 b7603 d4500 b7603 d4500 b7603 d4500 d4500 d4108(注：转身)d4500 d4508(注：后退)d4500 d4301 d4500 b770 d4500 b770 d4500 d4551 d4551 d4108(注：转身)d4552

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 GMFM项目站立：右脚踢球站立：左脚踢球站立：两脚同时跳高30厘米站立：两脚同时跳远30厘米右足单立：60厘米直径的圆内，右单足跳10次左足单立：60厘米直径的圆内，左足单跳10次扶一侧栏杆站立：上四级台级，扶栏杆，交替步扶一侧栏杆站立：下四级台级，扶栏杆，交替步站立：没有支持上四级台级，交替出足站立：没有支持下四级台级，交替出足站在15厘米高的台级上：两足同时跳下三级类目d4351 d4351 d4553 d4553 d4553 d4553 b7603 d4551 b7603images/BZ_39_1577_1037_1578_1038.pngd4551 d4551 d4551 d4553

2 结果

88个GMFM项目分别与12个二级类目、27个三级类目匹配，这些类目均来自于“b7神经肌肉骨骼和运动有关的功能”和“d4活动”两个一级类目。86个项目被关联到d4，其中47个项目同时可关联b7；有2个项目只能关联到b7。有16个项目与ICF-CY新增的1个二级类目、3个三级类目编码发生16次关联。

88个GMFM项目中，25个项目与惟一的三级类目相关联(如：仰卧位：抬头45度仅与d4155保持头部位置关联)；有32个项目与2个三级类目同时相关联；与3个三级类目同时相关联有17个项目，还有13个项目与4个三级类目同时相关联；最多的是第64项同时与5个三级类目关联。88个项目总共与27个三级类目发生195次关联，另有2次关联由于没有对应的三级水平类目，直接与二级水平类目相关联。在共计197次关联中，在一级类目水平，与b7共发生53次(26.9%)关联，与d4共发生144次(73.1%)关联；在二级类目水平，发生关联较多的类目有d410改变身体的基本姿势75次，b760随意运动控制功能42次，d415保持一种身体姿势28次，d455到处移动17次，d450步行12次。在三级类目水平，关联较多的是b7603手臂或腿的支撑功能42次，d4103坐下17次，d4106移动身体重心14次，d4102跪下10次和d4500短距离步行10次。ICF-CY各级水平类目与GMFM项目的关联次数分布见表2。

表2 ICF-CY各级类目与GMFM项目的关联次数

3 讨论

尽管WHO提供了ICF限定值作为等级评估量表，以直接评价身体结构和功能的损伤、活动受限、参与局限性和背景因素[11]，但康复医学界已广泛使用的经典评价量表与ICF限定值相比更具有临床实用性和良好的心理测量学特性。康复评估对于干预目的的设定以及效果评价起着决定性的作用，对于特定健康状况的患者(如脑瘫)使用特定的评估方法(如GMFM)可以使评估更为精确和有效。如何将已有的特定评估方法与通用的关于功能的参考架构(如ICF-CY)进行整合仍然面临很多挑战，其中关键在于需要通过标准化的程序将临床特定评估项目与ICF-CY的类目建立联系，从而明确该特定评估项目在ICF-CY中框架中的位置，同时转化成ICF-CY的标准语言。

本研究采用Cieza等提出的健康状况测量与ICF的联系规则。近年来这些联系规则被广泛地应用于临床评价项目、干预措施与ICF之间的联系[12-14]。

根据联系规则，本研究首先确定GMFM每个项目具有明确意义的概念，参与讨论的都是具有2年以上GMFM评估经验的康复医师和治疗师，但是有不少项目意见并不一致，如项目1(仰卧位：头正中位：在四肢保持对称的情况下旋转头部)最初总共提出3个概念“四肢对称；头部正中位；非对称性紧张性颈反射”，最后讨论确定为“四肢对称；头部正中位”2个概念。项目12(肘支撑俯卧位：右肘支撑躯体，朝前完全伸左臂)最初提出的“上肢支撑；肩肘伸展”2个概念，在讨论中更换为“上肢支撑；肩肘关节活动；重心移动；伸上肢”4个概念。熟知评估项目的内容以及ICF-CY的相关知识，包括术语和分类学上的基础知识及章、维度和类目的详细分类有助为更为精确地确定测试项目的概念。

在评估项目与ICF-CY类目进行关联时，有些具有明确的一一对应关系，如项目38(俯卧位：向前方腹爬1.8米)中的“爬行”概念可以明确地与d4550爬行关联。有时会发生项目中的多个明确概念与1个ICF-CY类目发生关联，如项目86(站立：没有支持上四级台级，交替出足)中提取的“上楼梯，交替步，没有支持”3个概念只与d4551攀爬关联。由于GMFM每项都有4级评分，许多项目4级评分中的小项有着不同的概念，如项目49中，0分标准：当被放置在半跪位置，不能抓着凳子维持该姿势；1分标准：当被放置在半跪位置，能抓着凳子维持10 s；2分标准：抓着凳子保持半跪位置，维持10 s；3分标准：不用上肢支撑保持右膝半跪位10 s。由于GMFM每项的评分标准有利于精确地测定脑瘫患儿的能力，同时对干预目标和计划更具有指导性意义，为此本研究同样尽量细致地分解提取每项评分中小项的概念，所以GMFM一个测试项目常常与多个ICF-CY类目相关联，结果88个项目中有63个项目与2个以上ICF-CY类目关联，其中最多1个项目与5个ICF-CY类目编码关联。另外GMFM主要评估对象为脑瘫儿童，因此有16个GMFM项目与ICF-CY新增的1个二级类目和3个三级类目编码发生16次关联，这些项目主要集中于卧位、翻身和坐位项目。

GMFM评估中较少涉及辅助用具以及外加援助，只有2个项目可以由测试者协助被测者完成(项目67、68)，但是有不少项目要求被测者借助上肢支撑完成各种姿势转换或移动。由于肌张力增高或不稳定导致脑瘫患儿下肢运动能力下降，发展脑瘫患儿上肢支撑能力可以提高他们各种姿势转换以及移动能力，为此我们在这些项目中都提取“手臂的支撑功能”这个概念，旨在提升临床康复干预对脑瘫患儿上肢支撑功能训练的重视度。结果b7603手臂或腿的支撑功能与GMFM项目发生42次关联，是三级水平类目中被关联最多的编码。

在确定项目与类目编码关联时，以下问题得到了充分的讨论。首先，编码d4106描述的是移动身体重心能力，在GMFM评估中有众多项目与移动重心有关；在仔细理解d4106类目内容后，发现该项不包括移动自身和步行，只涉及在坐、站或躺的时候调整或移动身体的重心，如站立时重心从一只脚移动到另一只脚，最终确定有14个GMFM项目与d4106关联。另外，GMFM中涉及姿势转换的项目应该与几个类目关联，经过多次讨论确定至少应该与两个类目关联，即转换前姿势和转换后姿势，如果转换中间有可能涉及第三种姿势，则还需要增加该姿势的编码,如项目64(站立位：不用上肢帮助，从地面取物再返回成站立位)与d4101、d4104、d4105建立关联。

在ICF术语系统中，功能被定义为对身体功能、身体结构、活动和参与3个成分的一个概括性术语。其中身体功能是指身体各系统的生理功能(包括心理功能)；身体结构是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成成份；活动是指由个体执行一项任务或行动，代表了功能的个体方面；而参与是指投入到一种生活情景中，代表了功能的社会方面。GMFM88个项目中有86个项目与ICF-CY的d4活动关联，其中涉及最多的二级类目是d410改变身体的基本姿势、d415保持一种身体姿势、d455到处移动和d450步行。另外在53个与b7有关的GMFM项目中，有42个项目与b7603手臂和腿的支撑功能有关。

本研究结果显示，尽管GMFM被称之粗大运动功能评估，但是评估内容主要集中于活动成分，尤其是活动成分中的改变和保持身体姿势以及步行和移动部分，与身体功能有关联的GMFM项目主要涉及手臂的支撑功能部分。

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