新加坡公立医院体制改革及其对我国的启示

詹国彬

(宁波大学公共管理系 浙江宁波315211)

引言

医疗改革是一个全球性的难题，在医疗费用不断上涨和医疗服务需求持续膨胀的今天，构建一个有效的医疗服务体系以提供优质、高效的医疗服务是各国政府改革的共同目标。20世纪80年代以来，新加坡政府以“竞争、分权、回应性和效率”为导向对其公立医院管理体制进行了重大革新，创建了一套卓有成效的医疗服务体制，吸引了全球的目光并赢得了普遍的赞誉。在我国以市场化为导向的医改弊病日益凸显的背景下，新加坡医改的经验无疑值得我们关注。2000年前后，国内学者开始陆续关注新加坡医改的经验及其实践做法，早期的学者主要关注了新加坡医疗保健制度的构成、政府医院办院理念的转变、公立医院重组的历程、医院管理技能的改进等主题，侧重于从经验的层面描述和分析新加坡的医改;2007年以来，研究重点发生了改变，从早先的描述分析转向更为深入和多视角的解剖，研究焦点集中在医院行政管理、内部管理、人事管理、财务管理、医疗服务供给的方式、医疗费用的分担、医疗体系间的关系、医疗储蓄模式的可复制性、医改政策工具的选择等主题上，取得了较好的进展。循此轨迹，本文旨在剖析新加坡在强化医疗服务的竞争性、增强医疗服务的回应性、增加公立医院经营管理的自主权以及优化公立医院资源配置的改革经验，阐释其对于深化我国公立医院体制改革的借鉴价值。

一 新加坡公立医院体系的基本概况

新加坡是一个新兴的城市化国家，但是新加坡在医疗卫生保障方面却创造了一套卓有成效的体制。2000年新加坡卫生保健总费用为47亿新元，占GDP的2.9%，人均1439新元，是亚洲乃至世界上少有的政府投入少、卫生费用低，而医疗卫生指标位居前列的国家［1］。世界卫生组织统计的结果显示，新加坡的卫生状况与水平除了在资金的公正性方面位居191个国家的中游 (第101位)外，其余7项指标均位居世界前40位以内，与英国、法国、美国等发达国家的卫生水平非常接近，个别指标还超过了上述发达国家［2］。可见，新加坡在医疗卫生领域可谓是典型的“低投入、高产出”的国家，因此，在医疗卫生问题日益困扰各国政府的今天，新加坡医疗卫生保障的模式愈来愈受到世人的关注，成为各国解决全民医疗保障问题的一个成功典型。

新加坡医疗卫生体制由公共卫生服务体系和医疗保障体系两个部分构成，之所以称新加坡模式为公私互补型模式是因为不论在医疗保障体系还是在公共卫生服务体系构建都强调了政府与个人、政府与私人市场之间的合作与互补。新加坡实行的社会保障制度是以中央公积金制度为主体的社会保障制度，该制度明确规定雇主和雇员必须以雇员的薪金为基数，按照法定的公积金缴纳率将公积金存入雇员的公积金账户，作为雇员养老、医疗、教育等方面的支出［3］。在此基础上，新加坡形成了独具特色的医疗保障制度，该制度主要由保健储蓄 (Medisave)、健保双全 (Medishield)和保健基金(Medifund)三大计划构成。保健储蓄通过法律规定每个工作人员都必须要将自己收入的6%－8%存入个人医疗账户 (具体比例参见表1)，保健储蓄主要用于支付公积金会员及其直系亲属在当地的医疗费用，主要支付公立医院和获准私人医院的住院费用和某些门诊费用 (如放射治疗、化学治疗等)。健保双全计划主要用于大病保险或长期慢性病的治疗，它允许会员以公积金保健储蓄账户存款投保，确保会员有能力支付重病治疗和长期住院的费用。保健基金是政府为贫困的国民设立的一项医疗基金，其投资所得每年分派给公立医院，专门协助贫困国民支付在公立医院的医疗费用［4］。总体看来，新加坡的医疗保障制度是建立在“个人负责”辅之以“政府补助”的基础之上的，尽管政府对于医疗的资金投入很低，只占到新加坡政府GDP的3－4个百分点，但是每个新加坡公民在寻求医疗卫生服务时都有“自由选择的权利”，没有人会因为缺陷被拒之门外［5］，即便是对于赤贫的阶层而言，政府出资在公立医院中设立的医疗安全网也为他们提供了最终保障。

表1 新加坡的医疗储蓄制度

受英国的影响，建国之初新加坡医疗卫生服务主要由公立医院提供，医疗卫生费用基本上由国家统一承担，公民免费享受医疗卫生服务。但是自20世纪80年代以来，受多方面因素的影响，新加坡对传统医疗卫生服务体系进行了大幅度的改革。目前，其医疗卫生服务体系由公立系统和私立系统构成，公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统则由私立医院和开业医师 (GP)组成。初级卫生保健由私人医师门诊部及公立医院联合门诊部提供，其中80%的初级卫生保健由私人开业医师负责提供，而80%的住院医疗服务则由公立医院提供［6］，医院对诊所转来的病人提供医疗服务，病人可以自由选择医院。近年来，新加坡公立和私立医院在数量、病床以及医生数目方面均发生了一定程度的变化 (参见表2)，总体上的趋势是私人医院无论是在医院数量，还是在医院的病床以及医生的数量方面均有所增长，与此相对应的是，公立医院在医院数量和医院病床方面均有所减少，但是公立医院的医生数量却出现了持续增加的现象。

表2 2000－2003年新加坡公立医院与私立医院的数量、床位和医生数目变化情况

二 新加坡公立医院体制改革及其成效

20世纪80年代以来，随着新公共管理运动的勃兴与发展，世界各国政府纷纷树起改革的大旗，大刀阔斧地推行公共部门的改革，医疗卫生领域理所当然地成为新公共管理运动的主战场之一。新公共管理运动的勃兴标志着管理主义的复兴，管理主义的复兴意味着将工商管理的理念和技术大幅度地引入公共服务领域，强调公共服务的产出 (生产率)、效率、回应性和创造性，以克服旧式行政管理中固有的低效率、高高在上的官僚主义和墨守成规的弊病［7］。从新加坡公立医院体制改革的路径与轨迹来看，其改革路径与轨迹显然深受这一思潮的影响。自20世纪80年代以来，新加坡政府对公立医院体制进行了重大的调整与改革，“竞争、分权、回应性、效率”成为引领新加坡公立医院体制改革的核心价值目标。

第一，全面推行公立医院收费制度改革，实行医疗费用的总量控制。医疗收费制度是公立医院体制改革中的一个核心问题，新加坡政府在改革公立医院管理体制的过程中高度重视公立医院收费制度的改革，力图通过公立医院收费制度的改革达到控制政府卫生支出以及卫生总费用的目标。为此，新加坡政府在推行公立医院收费制度改革的过程中采用提高收费标准以及成本回收的具体对策。从公立医院收费制度改革前后对比来看，以保健集团为例，改革前的成本回收在医院日常开支中所占的比例约为15%，而提高收费标准后，成本回收在医院日常开支中所占的比例上升到了55%，这意味着提高收费标准后医院自我“造血”能力得到了显著增强，与此同时也在一定程度上增加了患者的经济负担。为了缓解收费标准提高后可能削弱病人消费医疗服务能力的状况，新加坡政府采用了差异化的政府补贴政策，具体做法是对公立医院服务采取基于病房条件和标准的分层定价方法 (differential pricing)，同时辅之以不同的政府补贴。新加坡政府把公立医院的床位分为A级病房、B1级病房、B2+级病房、B2级病房和C级病房，从A级到C级病房的床位补贴分别是该病床费用的0%、20%、50%、65%和80%(参见表3)。此外，政府还规定，不管入住何种类型病房的病人都必须接受相同的医疗服务，但是入住B2级以下病房的病人不能选择医师。分层定价方法和政府差异化的补贴政策实施的结果是选择A级和B1级病房的高收入者获得优质病房条件，但是未能或较少地享受政府补贴;相反，选择B2+级病房及以下级别病房的低收入者的病房条件虽然简陋，然而获得政府补贴的额度却要高得多，充分彰显了医疗卫生政策的公平性［8］。

此外，为弥补公立医院长期亏损的状况，新加坡政府改革了传统公立医院补贴政策。在1999年以前，公立医院补贴主要按照19种医疗专科病种给予每日补贴，1999年以后则改变为依据667种诊断相关标准按照病种给予相应的补贴方式，旨在强化公立医院的成本意识并加强成本管理。同时，为抑制公立医院利用医疗服务的定价权以诱导需求方式获得更多收入的动机，1994年后新加坡卫生部和财政部对公立医院实行了总量控制，根据医院病房登记、医院类型和科室构成情况，同时考虑通货膨胀、服务量增加和医疗技术进步的情况，实行每年动态调整的政策。医院如果超过该总量，政府则从补贴中给予相应扣除;不仅如此，新加坡政府还设定了医院平均床日费用的限制标准，并实施了逐年调整政策。总体看来，通过总量控制的举措可以较为有效地控制新加坡政府医疗费用过渡上涨的趋向。

表3 新加坡医改后不同级别医院病房费用补助比例表

第二，积极推动公立医院重组，组建两个纵向一体化的医疗服务集团。从20世纪80年代以来，新加坡公共卫生系统开始进行重组，这种重组充分考虑了新加坡的具体国情。由于新加坡国土面积非常小，所以按照东西部将医院分为两大集团(Cluster)——东部集团 (Eastern Cluster)和西部集团 (Western Cluster)。东部集团又称为新加坡卫生服务集团 (SHS)，由4所公立医院、4所专科医院和7个联合诊所组成;西部集团又称为国家卫生保健组织 (NHG)，由4所医院、2所专科医院和9个联合诊所组成，同时与美国霍普金斯医院联合建立国际医学中心 (参见图1)。

两大医疗服务集团是按照“引入竞争机制、防止独家垄断”的理念组建而成［9］，医疗集团内部设有董事会，由社会名流或政府官员和专业人士组成，董事会聘用执行总裁，总裁下设运营总裁、财务总裁等，负责医院的运营和其他事务的管理。两大集团所属的医院药品采购是通过委托给专业医药机构采取市场化方式运作的，而非通过直接政府采购的方式进行，有效地防止了政府直接采购可能导致的寻租与腐败问题。此外，由于东、西部两大医院集团之间实行双向转诊，当家庭医生把病人介绍给专科医生后，可以跟进病人的病情，而专科医生在动完手术后可以把病人交回给家庭医生继续治疗。同时，集团内的医院、专科中心和综合诊疗所能够共用病人的病历和资料，病人只需要登记一次就可以使用集团内的各种服务。这种模式不仅促进了医疗资源的优化配置，而且能够充分发挥社区医院作用，通过各级卫生保健提供者之间良好的合作与协作，最终达到了提升医疗服务质量并降低医疗费用的目的。

第三，改变传统公立医院的治理模式，引入公立医院公司化运作方式。在组建医疗集团的同时，新加坡政府另一个重要的改革举措就是大力推动公立医院的公司化 (亦称法人化)改革。所谓公立医院的公司化改革就是在承认和确保公立医院非营利性质的前提下，引入私营企业的运作方式，加强成本核算，提高资金使用效益。具体说来，新加坡公立医院均实行“全面优质管理”，通过设计合理的运作程序，提高医院的运行效率，大力倡导和践行“以病人为中心”的服务理念，从细节入手，力求更好地为病人服务;积极建立品质管理系统，提高医疗服务质量;重视人力资源管理，尊重和关怀每一位员工，使员工对医院产生归属感和自豪感［10］。

图1 新加坡改革后的两个国家级医疗集团

图2 新加坡医院公司化改革后的组织结构图

通过公立医院公司化改革，新加坡过去的政府和私人两类医院的格局变成了国有民营的公立医院、政府医院和私人医院三者并立的格局。新加坡的医院改制中，没有把过去的政府医院和慈善医院私有化，而是将这两类医院的全部所有权都收归政府，同时把医院组建成相对独立的公司并统称为公立医院［11］。在公立医院公司化模式下，医院的管理自主性比传统管理模式下要大得多。事实上，在法人化的公立医院中，管理者拥有完全的控制权。法人化医院拥有真正意义上的剩余索取权 (Residual Claim)，它可以获取全部剩余，但也必须承担相应的损失。在硬约束下，法人化医院必须面对市场的压力，与同类医院以及私立医院展开竞争［12］。公司化改制后的所谓“公立医院”完全像民营医院一样自行制定各种医疗服务的价格，而政府为了确保医疗服务可及性的公平，采取了如下措施:一是设立为贫穷人士的医疗开支提供救助的专项基金，称为“健保基金” (Medifund);二是为公司化公立医院中低档次的病床提供价格补贴;三是强制所有法人化的“公立医院”定期公开其医疗服务的价格［13］。从新加坡公立医院改革的实践来看，政府力图在国有国营化和私有化之间找到一条折中的路径，公司化正是基于这样一种考虑，既要保持政府对于公立医院的控制，又希望利用市场机制改善医疗服务的供给质量。在Thynne看来，公司化通常属于资产出售或民营化过程中的一个过渡性阶段，但对于那些不适合推行民营化的机构而言，法人化不失为一种较好的制度安排，可以在增加组织运营的灵活性的同时保持一定程度的政治问责与控制［14］。如此看来，新加坡公立医院公司化改革模式显然“超越了传统的官僚制和公共企业制度，在国家治理中引入了市场机制”［15］，是医疗卫生供给中一种非常富有创新精神的举措。通过公司化改革后，新加坡公立医疗机构在提高管理效率和增加回应性方面有了显著的改善，同时还有效地控制和降低了日益上涨的医疗费用。

三 新加坡公立医院体制改革对我国的启示

在我国医疗服务供需矛盾日益凸显以及医疗费用快速上涨的时代背景下，进一步深化现有公立医院管理体制改革是迫在眉睫。所谓它山之石，可以攻玉。新加坡公立医院体制改革的经验与举措中有许多值得我们学习和借鉴的地方，认真地总结、学习和借鉴这些经验对于推动和完善我国公立医院管理体制改革大有裨益。

第一，以总量控制为导向推进公立医院收费制度改革。在医疗卫生领域，政府财力的有限性和公民健康需求的无限性之间存在着内在的冲突与矛盾，医疗服务费用问题始终是困扰各国政府的棘手难题。新加坡医疗卫生体制改革过程中积极推动公立医院收费制度的改革，对公立医院服务采取了基于病房条件和标准的分层定价方法，同时辅之以不同的政府补助方式来实现这一目标，结果促成了不同种类病房的病人之间存在交叉补贴 (cross subsidization)的关系，即高收入病房 (A、B1级)的病人补贴低收费病房 (C级)的病人，在保证医疗服务同质化的同时实现了医疗费用在不同收入水平群体之间的合理分担，更好地彰显了医疗服务的公平性。此外，新加坡卫生部和财政部还根据医院病房登记、医院类型、科室构成以及通货膨胀、服务量增加和医疗技术发展的情况对公立医院的费用进行定期调整，借助政府财政补贴的增减和设定医院平均床日费用的限制标准实现费用的总量控制，有效地抑制了公立医院企图通过诱导需求获得更多收入的冲动。在我国医疗费用居高不下和日益膨胀的背景下，改革公立医院现行收费制度、引入总量控制的做法势在必行，只有通过总量控制的方式才能有效抑制医疗费用过渡上涨的势头，同时通过分层定价的方法促进医疗费用在不同医疗患者群体间的合理分担，提高医疗服务消费中的公平性。

第二，以顾客需求为导向增强医疗服务的回应性。在传统官僚化的医疗服务体制内，公民作为医疗服务的消费者，其合法的权益难以得到充分的实现，因为“在旧体制下，对‘基层的官僚’所作的决策缺乏有效控制，官僚机构中的控制机制因充斥着愚蠢的、不合理的章程而无法发挥作用”［16］。增强医疗服务的回应性因此成为各国医疗卫生体制改革的主要目标之一。以顾客需求为中心、强调顾客满意度的理念在新公共管理运动中被广泛地引入和借鉴到公共管理领域中，强调公民 (顾客)对于公共服务的满意度成为新公共管理的重要价值取向。新加坡在推进医疗卫生体制改革的过程中高度重视和强调医疗服务的回应性，专门设立了“保健储蓄计划”等新的融资制度使支付医疗费用的财政重担由政府转移到个人和雇主，同时重组政府使其能够有足够的管理灵活性以针对公民医疗服务需求的变化作出快速的反应。公立医院公司化改革后，新加坡医院经营管理者提出了“对待患者要像对待自己的母亲一样”的口号，顾客导向的理念在其医疗服务供给中得到了充分的诠释。当前，我国公立医院管理体制总体上趋于僵化，在改善医疗服务质量和设施方面缺乏应有的灵活性与快捷性，公民满意度持续走低，医患矛盾日益凸显。为此，迫切需要引入顾客导向的理念用以改造我国公立医疗机构，增强医疗机构的回应性，使得公立医疗机构的管理者把患者的满意度和医疗服务的质量置于医疗服务工作的中心位置上。

第三，以分权为导向增加公立医院经营管理的自主权。新加坡医疗服务体制在改革前存在诸多的弊病，如所有医院都由卫生部直接管理，医院缺乏有效的激励机制，工作效率低下，医院人才流失现象严重，医护人员短缺现象普遍存在;同时由于医院管理体制僵化，医院无法根据人们的需要在改善医疗服务与设施方面做出灵活与快捷的反映，进而导致公众对医疗服务不满的持续增加。为使公立医院摆脱官僚机构繁文缛节与循规蹈矩的控制，对民众的需求作出更加及时的回应，新加坡政府选择医院重组为保健公司的改革之路，由于保健公司及其子公司按照私法成立，因此自然摆脱了各种公法的直接管制和约束，从而拥有了管理上的自主性，在执行管理工作的过程中更具灵活性与弹性。保健公司灵活地调整服务内容以满足病人的需求;可以自主聘用医护人员并决定其薪酬水平;可以自由配置和处置其资产以实现资源的最佳运用;可以自主制定某些卫生服务的价格。可见，以分权为导向的公司化改革显著增强了新加坡公立医院经营管理的自主性，极大地促进了医疗服务与设施的改善以及医疗服务效率的提升。在我国公立医院行政化色彩依然十分浓厚的背景下，必须打破公立医院行政性控制模式，引入以分权为导向的改革以增强公立医院经营管理的自主权，进一步明确公立医院在面向医疗服务市场时的主体性地位，使得公立医院在内部管理与外部服务的过程中拥有更多的自主性与灵活性。

第四，以集团化为导向促进医疗机构资源的优化配置。新加坡公立医院公司化改革为医院经营管理带来了活力，使其能够采纳各种私营部门中行之有效的管理理念、方法和技术以提高管理绩效，但同时也带来了医疗资源的重叠浪费和医疗服务分散割裂的可能。为解决这个问题，新加坡政府进一步将公立卫生服务体系重组为两个纵向一体化的医疗服务集团，医疗服务集团的组建不仅推动了不同公立医疗机构之间的协调与合作，提供了一体化和高质量的医疗服务，而且促进了医疗管理与专业资源的共享，减少了医疗资源的重叠浪费，有效降低了医疗服务的成本，同时还促进了医疗服务集团的内部合作并激发了医疗服务集团间的竞争，有效地平衡了医疗服务领域内合作与竞争的关系。在我国医疗服务资源投入总体上处于不足的情况下，医疗服务机构间过度的分散化和医疗服务资源投入的失衡严重影响了医疗机构资源的优化配置，进而损害到医疗服务供给的效率。可见，重组我国现行过于分散化的医疗服务机构，以集团化为导向促进不同层级医疗机构之间的整合与协作，实现优质医疗资源的共享已经成为当务之急。建议由政府主导推进城市大医院与县 (市、区)中心医院的合作与合并，以资产为纽带组建医疗服务集团，实现集团内医护人才的流动以及医疗技术、设备、信息的共享，从根本上扭转大医院人才“拥挤”、中小医院人才短缺的局面;同时，建立区域社区卫生服务集团，通过集团化管理，加强社区医疗机构与医保机构之间的沟通，规范社区医疗服务的行为与服务价格，促进社区医务人员的专业培训与合理流动，切实提高基层社区医务人员的医疗技术水平。

【注 释】

［1］［10］蒋蕊:《新加坡公立医疗机构体制的借鉴》，《医院领导决策参考》2002年第23期。

［2］Ham，Chris，“Values and Health policy:The case of Singapore”，Journal of Health Politics，Policy and Law，2001，Vol.26，No.4，pp.740－745．

［3］Hanvoravongchai，Piya，“Medical savings accounts:Lessons Learned from international experience”，Discussion Paper，2002，No.52，World Heath Organization．

［4］王勤:《新加坡的医疗保障制度》， 《当代亚太》2001年第3期。

［5］Lim，Meng-kin，“Shifting the burden of health care finance:a case study of public-private partnership in Singapore”，Health Policy，2004，pp.69，83 －92．

［6］胡善联、龚向光:《新加坡医院体制改革》，《国外卫生经济》2001年第11期。

［7］Pollitt，C.，Managerialism and Public Service:Cultural Change in the 1990s，Oxford:Blackwell，1993，pp.36－37．

［8］饶克勤、刘新明: 《国际医疗卫生体制改革与中国》，中国协和医科大学出版社，2007年，第120－121页。

［9］常修泽:《新加坡医疗卫生体制的四点启示》，《学习月刊》2007年第4期。

［11］郝兵:《新加坡医院改革的良方》，《医院领导决策参考》2006年第2期。

［12］顾昕:《走向全民医保:中国新医改的战略与战术》，中国劳动社会保障出版社，2008年，第264页。

［13］Phua，Kai Hong，“Attcaking Hospital Performance on Two Front:Network Corporatization and Financing Reforms in Alexander S.Singapore”，in Alexander S.Preker and April Harding eds.，Innovations in Health Service Delivery，Washington，D.C.:The World Bank，2003，pp.451－483．

［14］Thynne，Ian，“Basic Concepts and Issues”，in Ian Thynne ed.，Corporationa，Divestment and the Public-Private Mix，Hongkong:Internantional Association of School and Institues of Administration，1995，pp.6－8．

［15］Warsh．K.，Public Services and Market Mechanisms，London:Macmillan，1995，pp.141－142．

［16］Peters，T．Thriving on Chaos:Handbook for a Management Revolution， New York:Harper Collins Publishers，1987，pp.293－294．