两种方法在心脏电复律术中麻醉效果的比较

王 松

（湖北民族学院医学院附属医院，湖北恩施445000）

心房颤动是临床实践中常见的心律失常，发生率占总体人群的0.4%～1.0%，并且随着年龄增长而增加［1］。实验和实践证明，心脏电复律术的推广和使用是医学史上的重要进步，是提高心脏疾病患者急救存活率的关键［2－3］。然而心脏电复律要求操作时间短暂，有一定深度麻醉，使患者充分镇静，无疼痛和有短暂的遗忘。除患者已处于麻醉状态或心室颤动时意识已丧失，而无需麻醉外，一般均需要快速、安全、有效的麻醉，以保证电复律时患者没有不适感和疼痛感［3］。在大多数关于电复律术的研究中，仅仅单独采用一种麻醉剂，从而容易造成患者血氧饱和度下降、气道阻塞、窒息、低血压、心动过缓等不良反应的发生［4－8］。而静脉麻醉剂和镇痛剂的复合应用则可以起到增加麻醉效应、减少每种麻醉药计量、减少不良反应的发生等［9］。本研究通过比较异丙酚、依托咪酯分别联合同一种镇定剂芬太尼在心脏电复律前麻醉效果的比较，旨在合理地设计静脉麻醉药的用药方案，以达到较好的静脉复合用药目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受心脏电复律术治疗的房颤患者37例，其中，男20例，女17例，年龄25～58岁，平均（41.0±13.8）岁。排除标准为：有心脏手术史、安装有起搏器、严重肝肾功能不全、甲状腺功能减退、电解质浓度异常等。患者均知情同意并签字。药物治疗通过医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉及电复律方法 心脏电复律术均在重症监护室及心内科病房进行。术前均对手术效果、可能出现的并发症、麻醉药物的不良反应等内容充分告知家属并签署知情同意书。在复律前后有详细的医疗及护理记录，电复律术前常规禁饮、禁食。但均先开放静脉，维持静脉通路，并用无创自动心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测仪持续监测，同时面罩给氧吸入。利用计算机简单随机化抽样的方法将患者分为两组，分别接受异丙酚（20例）或依托咪酯（17例）静脉注射。两组患者的年龄、身高、体质量、性别比、麻醉前收缩压、心率、血氧饱和度等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。对所有患者首先注射50μg芬太尼，60s后，注射异丙酚0.5mg／kg或依托咪酯0.1 mg／kg。待患者睫毛反射消失后进行电复律，电极板涂导电糊分别置于胸骨右缘第2～3肋间和胸前心尖区，充电到50～200J，同步放电锨钮放电。

1.3 观察指标 （1）术前、麻醉后、术后1min及恢复意识后患者的血压、心率、血氧饱和度等。（2）患者用药后起效时间（即注药至睫毛反射消失的时间T1）、行术前时间（即注药至行电复律术的时间T2）、苏醒时间（即注药至睁眼的时间T3）、定向力恢复时间（即苏醒后至能正确回答自己姓名、年龄及所在何处的时间T4）。（3）窒息、上呼吸道阻塞、肌肉痉挛等。（4）行电复律术的次数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验或者方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。组间比较采取α＝0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。用χ2检验对多组率比较组间差别有意义，进行两两比较时对检验水准α进行调整，调整公式为：α′＝1－为进行两两比较的次数。

2 结 果

2.1 一般情况比较 共有29例患者（异丙酚组15例、依托咪酯组14例）仅需1次电复律术就可完成复律，4例患者（异丙酚组3例、依托咪酯组1例）需要2次才可完成复律，2例患者（异丙酚组1例、依托咪酯组1例）需要3次才可以完成复律。而2例患者（异丙酚组1例、依托咪酯组1例）经过3次电复律术后仍未完成复律。两组患者在不同电复律次数的人数分布和未完成复律的人数分布上比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者行电复律麻醉术给药情况和起效时间情况的比较 见表1。由表1可见，异丙酚组需要重复给药的患者数和给药总量明显高于依托咪酯组。两组患者在注药至睫毛反射消失、注药至行电复律术所需时间方面差异均有统计学意义，显示注射依托咪酯的患者在这两方面所需的时间均明显短于注射异丙酚的患者。而两组患者在苏醒时间和定向力恢复时间方面的差异无统计学意义。

表1 两组患者行电复律麻醉术给药情况和起效时间比较

2.3 两组患者在不同时间点下收缩压情况的比较 见图1。显示了两组患者在不同时间点下收缩压的情况。可以发现在4个时间点上，异丙酚组的收缩压是显著减少的（P＝0.000 2），而依托咪酯组则是显著增加的（P＝0.013）。组间比较可见在异丙酚组，相对于患者麻醉注射前的基线数据，麻醉后（P＝0.001）和苏醒后（P＝0.002）的收缩压均明显降；在依托咪酯组，各时间点间比较差异无统计学意义。

图1 两组患者不同时间点下收缩压比较

2.4 两组患者不良反应情况的比较 由表2可见，异丙酚组的呼吸暂停反应率较高，而依托咪酯造成的肌肉痉挛和恶心呕吐反应程度明显较高。

表2 两组患者不良反应的比较

3 讨 论

心脏电复律是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间同时除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结，使之恢复窦性心律的一种方法［1］。由于操作时高能量脉冲电流瞬间通过体表作用于心脏，患者往往会有皮肤灼痛等不适以及紧张情绪出现，并且复律后有可能出现急性肺水肿、血栓栓塞等并发症，因此，电复律操作时要求既有一定的麻醉深度，使患者复律时无痛感，也要求复律后能够尽快清醒以便能够尽早发现可能出现的并发症［2］。本研究通过比较异丙酚、依托咪酯分别联合同一种镇痛剂芬太尼在进行心脏电复律术前麻醉效果的比较，旨在合理地设计静脉麻醉药的用药方案。

芬太尼能减弱伤害性刺激向皮质的传入，可抑制应激激素的分泌和心血管反应［10］。芬太尼复合异丙酚和依托咪酯产生协同作用的可能机制如下：（1）芬太尼通过药物引起的血流动力学变化而改变异丙酚和依托咪酯的药代动力学，延长异丙酚和依托咪酯的作用时间。（2）芬太尼通过降低异丙酚和依托咪酯清除代谢和减少二者的分布而增加其血药浓度，在蛋白环节上芬太尼与α1－酸性葡萄糖蛋白结合，不影响异丙酚和依托咪酯与白蛋白、血红蛋白的结合，不抑制其对血流动力学的影响。

在本次研究中，依托咪酯对患者进行麻醉后起效的时间明显低于异丙酚，这与其药代动力学原理相一致，相比异丙酚，依托咪酯麻醉后起效的时间较短。而依托咪酯组在苏醒时间上短于异丙酚组（尽管差异没有统计学意义），则是由于重复注射异丙酚的患者数较多，且超过预期注射量的比例较高，这说明了依托咪酯联合芬太尼的效果和异丙酚相比较好。

在异丙酚组，收缩压在各时间点呈现出一种递减的趋势，这是由于异丙酚会造成血管舒张并导致心肌抑制。而依托咪酯不影响交感神经紧张性放电，也不抑制对维持血压起重要作用的自主神经反射，因而可让即使是危重患者的收缩压也保持相对稳定［11］。

异丙酚对呼吸有一定的抑制作用，注药后呼吸频率减慢，幅度变小，因此，应当注意主要速度与控制给药总量，可减轻呼吸抑制及呼吸抑制的严重程度。而依托咪酯组的肌肉痉挛发生率极高（约占一半），但根据其他相关文献的报道，单纯采用依托咪酯进行麻醉的肌肉痉挛发生率为60%～80%［12］，联合芬太尼可使依托咪酯的不良反应相对减少。另外，需要注意的是依托咪酯会造成一定的恶心呕吐。

综上所述，异丙酚、依托咪酯复合芬太尼用于心脏电复律术时，麻醉效果均较好，但依托咪酯和芬太尼的复合更能缩短麻醉起效时间，保持患者血压稳定，并能减少依托咪酯的用量和不良反应，可指导临床应用。

［1］ 李勇，丛培玲.麻醉药物在心脏电复律前的应用［J］.中外医疗，2009，7（1）：67－68.

［2］ 陈培莉.丙泊酚、地西泮用于心脏电复律术前麻醉的效果评价［J］.中国实用医药，2011，6（27）：30－31.

［3］ 程立顺.心脏电复律的历史现状与若干新进展［J］.安徽医学，2007，28（4）：381－383.

［4］ Herregods LL，Bossuyt GP，De Baerdemaeker LE，et al.Ambulatory electrical external cardioversion with propo－fol or etomidate［J］.J Clin Anesth，2003，15（1）：91－96.

［5］ Koopman M，Vrijmoet K，Wiersma CM，et al.Psychological functioning and disease－related quality of life in pediatric patients with an implantable cardioverter defibrillator［J］.Pediatr Cardiol，2012，33（4）：569－575.

［6］ Mitchell AR，Chalil S，Boodhoo L，et al.Diazepam or midazolam for external DC cardioversion（the DORM Study）［J］.Europace，2003，5（5）：391－395.

［7］ Ruth WJ，Burton JH，Bock AJ.Intravenous etomidate for procedural sedation in emergency department patients［J］.Acad Emerg Med，2001，8（1）：13－18.

［8］ Pugh PJ，Spurrell P，Kamalvand K，et al.Sedation by physician with diazepam for DC cardioversion of atrial ar－rhythmias［J］.Heart，2001，86（5）：572－573.

［9］ 杨威，郑方，李文志，等.芬太尼对异丙酚静脉麻醉药代动力学和药效学的影响［J］.中华麻醉学杂志，1999，19（12）：708－710.

［10］徐华，王谋国.手术应激反应研究进展［J］.国外医学麻醉复苏分册，2003，24（3）：278－280.

［11］贺翠莲，秦广平，张欣杰.依托咪酯与咪唑安定在心脏病患者行非心脏手术麻醉诱导中的应用［J］.内蒙古医学杂志，2007，39（4）：359－360.

［12］Forman SA.Clinical and molecular pharmacology of etomidate［J］.Anesthesiol，2011，114（6）：695－707.