遥测监护系统在气管切开患者高压氧治疗中应用和护理

郭小珍，滕进忠，黄春玲，杨 博，邹丽丽，陈 镓

(本文编辑:黄攸生)

重度颅脑损伤是神经外科临床中常见急症之一，由于病情危重、变化快，患者病死率高，致残率高，近年来其发病率逐渐增加［1］。许多研究表明，早期进行HBO治疗，对重度颅脑损伤患者的预后和减少残疾发生具有很好的应用价值［2］。然而，由于高压氧舱处于一个特殊的高气压密闭环境，为了确保在HBO治疗过程中的安全性，提高治疗的依从性和护理的效果，给我们提出了较高的要求［3］。目前大多数重症颅脑损伤在HBO治疗期间，常无法准确反映病情，医护人员只能在舱外通过摄像头、对讲机进行观察和交流，难以正确判断不良反应是病情的变化，还是环境因素、精神紧张导致的，影响了HBO治疗的应用［4］。我科采用动态遥测心电监护系统对重症颅脑损伤气管切开行早期HBO治疗的患者进行全程监测60例，并采取规范化预见性护理措施，取得了满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2007年以后的住院病历，均符合重度颅脑损伤诊断标准，格拉斯哥评分(GCS)≤8分，患者生命体征平稳，体温≤38.5℃，CT动态及临床观察无明显出血、脑疝、脑脊液漏等情况，无开放性伤口、气胸、严重肺部感染等并发症。观察组:选择2010年1月－2012年10月的住院治疗病例60例;对照组:选择2007年1月－2009年12月的住院治疗病例60例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 HBO治疗方案 观察组患者进舱治疗时均佩戴心电监测系统，全程观察HBO治疗过程中的心电、呼吸、指脉氧等参数的变化，如心率加快、心律失常、血氧饱和度降低，患者都会出现不舒适的表现，舱外工作人员根据参数变化提示舱内护理人员给予预见性护理;对照组按常规HBO治疗护理。两组均在降颅压、预防感染、营养脑细胞功能的同时，行HBO治疗，压力为0.2 Mpa，逐渐升压20 min，治疗1 h，再逐渐减压20 min，10 d为1个疗程。

1.2.2 HBO治疗压力 根据病情，治疗压力在0.16～0.22 ATA;吸氧方案:吸氧30min，休息5min，再吸氧30 min;治疗设备:三舱七门高压氧舱群。

1.2.3 监护设备 北京百诺代医疗器械有限责任公司生产的P＆D9000ECG anywhere型数码动态遥测心电监护记录仪。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组HBO治疗时不良反应发生情况见表1。

表1 两组HBO治疗时不良反应发生情况比较(例)

两组HBO治疗时中耳气压伤发生情况见表2。

表2 两组HBO治疗时中耳气压伤发生情况比较(例)

表3 两组对HBO护理工作满意度比较［n(%)］

3 护理

3.1 入舱前的护理

3.1.1 入舱前访视和评估 在患者治疗前1 d协同医生做好入舱前必要检查和治疗，把好入舱禁忌关，选择合适的吸氧方式，患者每次治疗提前30 min到氧舱做好准备，医护人员重新评估患者的意识、生命体征，各管道是否在位通畅，并予患者安装好心电监护系统。

3.1.2 入舱前的准备 入舱前30 min给予患者雾化吸入，然后进行叩背、刺激咳嗽反射，尽可能排尽呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。首次进舱者用1%呋嘛滴鼻液滴鼻，以收缩黏膜血管，减轻黏膜水肿，通畅咽鼓管。患者平卧治疗床上，头偏向一侧，头部抬高15～20°，利于静脉回流，降低颅内压。认真做好皮肤清洁，避免干扰，连接好监护系统电极，保证监视器显示心电、呼吸、指脉氧处于正常运行状态。备好舱内吸痰用物及急救药品和器械，特别注意舱内吸痰负压接头是否通畅，氧舱供氧、供气系统、表压等有无异常。本研究有2例在进舱前遥测监测系统示心律失常，即刻予以治疗处理，避免了意外情况的发生。

3.2 入舱后的护理

3.2.1 加压时护理 入舱后，先缓慢加压，协助患者做促进咽鼓管口开启动作，可给患者喂少量温开水，对昏迷患者可采取抬高下颌的方法，使其做被动吞咽动作，避免发生中耳气压伤，同时观察心率、呼吸。本研究有8例由于耳痛不适出现躁动不安，遥测监护系统示心率加快，即刻通知舱内采取相应护理，喂水或刺激咽喉部使患者有吞咽动作，缓解了患者不适，使其顺利度过升压阶段。

两组对HBO护理工作满意度比较见表3。

3.2.2 稳压时护理 稳压吸氧是HBO治疗的重要环节，检查患者吸氧面罩佩戴是否正确，同时观察有无氧中毒的表现，如出现恶心、呕吐、烦躁不安及肌肉抽搐等，迅速停止吸氧，改吸舱内空气。观察组为气管切开昏迷患者，无法表述自己的不适，通过遥测心电监护系统及时发现患者病情变化，提前干预处理。本研究有5例在吸氧过程中遥测监护系统示呼吸频率加快，即刻通知舱内采取相应护理，翻身、拍背，必要时吸痰处理，患者呼吸很快平稳，并顺利进行治疗。

3.2.3 减压时护理 减压开始时告知陪舱人员此时舱温开始降低，注意给予患者保暖并开放所有的引流管。减压时严格控制减压速度尤其减至0.03 MPa时颅内压易出现“反跳”现象，此时应密切观察生命体征，减慢减压速度。

3.2.4 出舱后的护理 出舱后密切观察遥测监护系统监测指标及患者意识、瞳孔、血压等情况，尤其注意颅内压变化，有伤口者需观察伤口渗血情况并详细记录与科室交接。因在高压状态下机体消耗大，交代家属给患者补充高热、营养丰富、易消化食物。并评价HBO治疗效果，从而调整诊治方案。

4 讨论

颅脑损伤致脑组织急性受损，使受损脑组织周围发生不同范围、不同程度的缺血、水肿、变性等一系列继发性改变，促使病情进一步恶化，常导致迁延昏迷，并遗留各种后遗症［5］。有文献［6］认为 HBO能改善脑细胞有氧代谢，促进神经元修复;HBO能收缩脑血管、减少渗出、降低颅内压，进而改善或终止脑缺氧、脑水肿两者间的恶性循环;能增加脑干血流量，从而使上行激动系统兴奋性提高，更易使患者从昏迷、意识丧失中苏醒过来;HBO能增加患者免疫力、抗感染能力，为神经功能的恢复提供了可能。有研究表明，在病情允许时重型颅脑损伤患者的HBO治疗应尽早执行，受伤后7～12 h行HBO治疗为最佳［7］，HBO综合治疗比单纯神经外科常规治疗更为有效。

研究发现，在加压阶段初期，患者出现耳痛、胸闷症状时，心率、呼吸明显加快，当嘱患者做捏鼻鼓气、喝水等调节耳内压及医护人员语言安抚后，心率、呼吸随即回复稳定［8］。这一点与国内某些研究［9］相一致。动态遥测心电监护系统可全程显示患者在HBO治疗过程中的心电、呼吸、指脉氧的情况。气管切开患者如出现脉氧降低、呼吸加快时，往往提示患者呼吸不畅，此时立即进行吸痰等处理后，脉氧回升、呼吸减慢至正常范围。因此，分析动态遥测心电监护系统心电、呼吸、指脉氧等参数的变化，可作为判断是否需要处理耳痛、保持呼吸道畅通等，以及处理手段是否有效的客观依据，大大提高了HBO治疗的安全性。对不能正确表达和无法表达意志的患者，可作为病情观察的客观指标，根据心电、呼吸、指脉氧等参数的变化指导安全操舱，意义尤其重大。

［1］宋学林，杨宝义，张 品.高压氧治疗颅脑损伤的临床观察［J］.中华航海医学与高气压医学杂志，2006，13(3):187.

［2］丁新华，吴润兰，李 敏，等.高压氧治疗的不同时机对重度颅脑外伤疗效的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2005，27(7):421-423.

［3］郑凤勤，王鲜如，张淑梅，等.重症颅脑损伤早期应用高压氧治疗及护理［J］.医药论坛杂志，2009，30(7):124-126.

［4］李红杰，陈 蕊.高压氧治疗患者的心理护理［J］.中外医疗，2011，30(5):162.

［5］刘景昌.高压氧医学的理论与新技术［M］.北京:军事医学出版社，1998:10.

［6］方阿琴.早期高压氧治疗对重型颅脑损伤的疗效观察［J］.实用医学杂志，2009，25(8):1260-1261.

［7］李晓卫.高压氧治疗中重型颅脑损伤的时机及并发应激性消化道溃疡出血的临床观察［J］.中国康复医学杂志，2007，22(9):846.

［8］滕进忠，郭小珍，黄春玲，等.动态遥测心电监护系统在高压氧治疗中的应用［J］.南昌大学学报，2011，51(9):14-15.

［9］彭慧平，卢晓欣，汤永健，等.舱内监护仪在高压氧治疗安全防范中的应用［J］.福州总医院学报，2010，17(3):192.