LAVA增强血管成像探查肝移植后血管并发症的价值

高 红，吴建伟，陈小军，吕毛古，王灵枝

(本文编辑:黄攸生; 英文编辑:王建东)

肝脏移植是挽救终末期肝病的有效手段，随着我国肝脏移植数量的增加，血管并发症对肝脏移植术后生存质量的影响突现，如何早期对移植肝血管系统做无创评估是迫切需要解决的问题。本文收集肝脏移植术后行MR检查的35例，总结并分析影像学资料，试图阐述MR探查并发症的可行性和有效性。

1 对象与方法

1.1 对象 本组35例，男21例，女14例，年龄18～61岁，平均43岁，均为肝脏移植术后3月～5年患者，1例亲体肝移植，34例同种异体原位肝移植;30例术后常规随访，5例疑术后排异反应、血管狭窄等并发症就诊，所有患者MR检查前行肝、肾功能等检查。同期选择没有肝脏疾病的30例行相同序列检查作为对照组。

1.2 方法 MR检查采用GE公司生产的Signa HDxt3.0T磁共振仪，检查前空腹6 h以上，对患者进行呼吸和屏气等方面训练以取得良好的配合。采用8通道柔软线圈，先行阵列空间敏感编码技术(array spatial sensitivity encoding technique，ASSET)校正扫描，接着行上腹部轴位屏气3D FSPGR T1加权成像，轴位呼吸门控FSE-XL脂肪抑制T2加权成像，呼吸门控SE/EPI弥散加权成像。之后行冠状位和多个角度的左前斜冠状位磁共振胰胆管成像(MRCP)检查(SSFSE MRCP，TR/TE=7000/minimun，Matrax=288 ×288，FOV 30 cm，层厚 60 ～80 mm，频宽31.25。屏气2 s)。随后行冠状位肝脏快速容积采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)并ASSET自校正序列。动态增强扫描(TR/TE=3.2/1.5，FOV 40 cm，脂肪抑制，矩阵 224×224，NEX=0.7，屏气 16 ～18 s，2.6 ～2.8 mm 层厚，使用零充填插值算法重建，造影剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)20～30 ml，采用高压注射器，注射速率3 ml/s，并随后注射同等量的生理盐水，延迟11～15 s扫描动脉期，延迟50 s行门静脉期扫描，延迟90 s行平衡期扫描。150 s行轴位LAVA扫描(TR/TE=2.8/1.2，层厚 2.6 mm，矩阵 224 ×224，NEX=0.7，脂肪抑制，FOV44 cm)。

采用GE公司AW4.4工作站，对冠状位和轴位LAVA动态增强各期进行多平面重建(MPR)，以冠状位LAVA扫描资料为主，辅以轴位LAVA观察以获得最大信息。由2位副主任医师以上成员分别评估肝动脉、门静脉和肝静脉及其分支情况，测量狭窄血管的狭窄程度，规定以供受体较细血管最大径为标准，测量并计算血管是否狭窄及狭窄程度，狭窄程度＜50%为轻度狭窄，50% ～75%为中度狭窄，＞75%为重度狭窄［1-2］，两人有疑问时协商并取得一致。记录磁共振血管造影(MRA)显示血管病变的部位、长度及狭窄程度，并与数字减影血管造影(digital subtracted angiography，DSA)进行对照。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，对两组动脉期、门脉期肝脏实质信号强度比值进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LAVA增强显示肝脏血管及其并发症 33例LAVA动态增强良好显示了肝脏血管，肝动脉1～3级分支显示率为100%，门静脉和肝静脉1～3级分支显示率为100%;2例图像质量欠佳，但肝动脉1～2级分支显示良好，门静脉和肝静脉1～3级分支显示率为100%。MRA发现4例肝动脉吻合口不同程度狭窄，其中2例轻度狭窄、1例中度狭窄与DSA显示一致(图1～2)，1例MRA显示重度狭窄、DSA检查为中度狭窄，经气囊扩张术后症状缓解。MRA显示9例门静脉狭窄并经DSA证实，7例门静脉狭窄部位均局限于吻合口，2例门静脉狭窄从吻合口向远端延续至肝实质。包括4例轻度狭窄、1例中度狭窄、4例重度狭窄。重度狭窄中1例伴狭窄后瘤样扩张和下腔静脉吻合口狭窄(图3)，1例伴门静脉海绵样变性(图4)。4例重度狭窄患者均行经皮门静脉穿刺造影证实并植入支架后症状缓解或消失(图5～7)。1例亲体肝移植患者肝静脉根部略窄(图8)，不影响血液回流未做处理。

图1～2 LAVA增强动脉期成像示肝动脉多发狭窄，DSA示肝动脉除吻合口狭窄外，尚有两处狭窄，推测为肝动脉过长迂曲，导致血栓形成引起狭窄图3LAVA增强MPR重建门静脉成像示门静脉吻合口及向远侧延续1.5 cm的狭窄，并狭窄后肝内门静脉扩张，同时伴下腔静脉吻合口狭窄图4LAVA增强MPR门静脉成像示门静脉主干狭窄及门静脉海绵样变性

图5～7 LAVA增强MPR门静脉成像，图5示门静脉主干未显影，并经DSA图6证实，图7血管扩张治疗后造影像示门静脉狭窄明显改善图8男，18岁，亲体肝移植术后2年。LAVA增强MPR门静脉成像示一支肝静脉根部狭窄，因无明显临床症状和体征，未作处理

2.2 门静脉狭窄组和对照组肝脏实质强化程度比较 见表1。门静脉狭窄组在门静脉期肝脏实质强化峰值降低，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，以4例严重狭窄患者明显，提示门脉狭窄导致门脉期肝脏血液灌注不足;而平衡期由于延迟强化，与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 门静脉狭窄组与对照组门脉期肝脏实质强化程度对比(±s)

表1 门静脉狭窄组与对照组门脉期肝脏实质强化程度对比(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 n 门静脉期 平衡期门静脉狭窄组 9 1.33 ±0.38*1.04 ±0.25对照组30 1.58 ±0.24 0.97 ±0.16

3 讨论

3.1 肝移植后血管并发症的严重性 无论是同种异体原位肝移植，还是活体肝移植均会出现各种类型血管并发症。严重的肝动脉狭窄或血栓形成会引起肝脏供血不足，引起肝功能不全，甚至衰竭，都需要再次行肝脏移植手术［3］。肝脏移植术后门静脉狭窄的发病率约2% ～3%［4］，严重狭窄可以导致门静脉高压，出现胃食管静脉曲张、腹水、呕血、黑便、血小板减少，甚至死亡。肝静脉狭窄可以引起肝脏血液回流受阻，肝脏淤血，引起肝功能损害。血管并发症再次进行手术治疗风险较大，文献［5-6］报道介入方法可以有效治疗肝脏移植术后引起的门静脉狭窄。因此及时发现和处理血管并发症至关重要，DSA常作为检查的金标准，但不能显示肝实质病变，CT血管造影可以显示肝脏动静脉病变［7］，但其剂量较大影响反复使用，MR是一种无创检查，逐渐得到广大患者的接受。

3.2 LAVA技术及其特点 MRA通常采用的快速毁损梯度回波序列，对肝脏移植后血管病变的部位、性质能够给予明确诊断［2，8-9］，但不能同时显示肝实质。3D肝脏容积加速采集序列具有更高的空间分辨率和时间分辨率，而且覆盖范围广的特点，适合应用于肝脏等脏器的动态增强，由于屏气时间短，也适合病情较重患者，即扩大了检查适应证范围。多数学者［10-12］将该技术应用于肝脏病灶的检出和定性，取得满意结果。而且多位学者［13-15］使用该项技术显示肝脏实质和血管，均取得满意效果。3.0T MR LAVA动态增强每次屏气仅需13～18 s，图像重建层厚2.6～2.8 mm，图像分辨率明显提高，检查的成功率也提高。

3.3 LAVA技术诊断肝脏移植术后血管狭窄的准确性 文献报道 肝脏移植术后20例行快速毁损梯度回波序列磁共振增强血管成像，除1例显示肝动脉吻合口重度狭窄而DSA为中度狭窄外，其余病例均与DSA一致。而国外学者［8］研究显示在1.5T MR仪上采用3D毁损梯度回波序列对33例行MRA检查，血管狭窄程度高估率为15%，低估率为20%。我们采用LAVA动态强肝脏血管重建技术，经不同层厚的MPR重建可以显示肝动脉、门静脉和肝静脉的三级以上分支，其显示血管能力不亚于上述3D毁损梯度回波序列MRA。本组MRA 9例门静脉狭窄均正确诊断，仅1例肝动脉狭窄高估，MRA诊断肝脏移植术后血管并发症总体准确性较高。

3.4 同时显示肝脏实质的优点 传统的MRA评估血管的走行以及病变取得良好的效果，但不能同时显示肝脏实质病变，不能同时对肝脏实质强化程度进行评估。移植肝在取肝、修复及移植过程中多少会发生一些损伤，血管的损伤可以引起肝脏的缺血，严重的可以引起梗死，严重伤害肝功能，因此同时显示肝脏病变和血供尤为重要。LAVA技术为同时评估肝脏血管和实质提供很好的技术保障。本文不仅显示了狭窄的血管部位、范围及继发改变，也能够准确评价肝脏血流灌注情况。虽然本组门静脉狭窄9例中仅4例为严重狭窄，其余为轻度和中度狭窄，但统计仍显示门静脉期肝脏实质强化程度低于对照组，分析发现严重狭窄4例门静脉期灌注下降明显，而门静脉轻度狭窄患者与对照组相近。将来应该扩大样本量进行统计分析，以得出更为准确的结论。

总之，LAVA动态增强MPR重建能够良好显示肝脏移植术后血管并发症，能够无创评估肝脏实质血液灌注情况。由于可以同时显示肝脏血管和肝脏实质，具有良好的临床应用前景。

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