维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的影响因素

童昌军，谈雅吟，高 峰，张卫东

(皖南医学院附属弋矶山医院 血液净化中心，安徽 芜湖 241001)

尿毒症维持性血液透析患者可长期使用的透析通路有多种，主要有长期留置皮下隧道涤纶套导管、人造血管、自体动静脉内瘘，其中自体动静脉内瘘使用时间长，并发症少，是尿毒症患者最好的长期血管通路，所以这一血管通路的好坏直接影响到患者的透析效率和生活质量，更甚者会影响到患者的生存。动静脉内瘘对透析患者是如此的重要，但早期对内瘘的功能的维护和管理并未引起足够的重视，在内瘘的保护上做的工作还不够多。往往都是内瘘失功了才进行干预和补救，这就造成了患者的痛苦，影响了透析的充分性，加重了患者的经济负担。本文探讨动静脉内瘘失功的诸多因素，进行进一步的统计学分析找出导致内瘘失功的主要因素，为临床早期干预减少内瘘失功的发生率提供一个理论依据。

1 资料和方法

1.1 病例资料 来源于皖南医学院附属弋矶山医院血液净化中心收治并长期维持性血液透析的尿毒症患者153例次。患者均在上述时间内在我院行前臂动静脉内瘘术。并排除曾在外院行动静脉内瘘形成术、手术不成功患者、因穿刺导致血肿后短期内闭塞和自身合并恶性疾病的患者。

1.2 患者一般情况及手术情况 男76例次、女77例次，平均年龄(54±18)岁。选取病例原发病:糖尿病、慢性肾炎、高血压肾病。所有患者均为前臂动静脉内瘘术式，均在我科手术。

1.3 内瘘失功判断 透析时血流量＜150 ml/min，透析血流量消失，无血管杂音。

1.4 观察指标 我们对病例患者的低密度脂蛋白(LDL)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、钙磷乘积(Ca×P)、原发病进行分析，对这些数据进行量化，寻找动静脉内瘘失功的主要原因。

表1 各指标的赋值方法

1.5 统计学方法 采用多因素Logistic回归分析内瘘失功的主要危险因素。P＜0.05表示差异有显著意义。

2 结果

自体动静脉内瘘失功患者的风险因素分析，采用Logistic多因素回归分析，经过二分类Logistic回归分析导出的方程回归系数检验差异具有统计学意义(P＜0.05)。经过多因素Logistic分析筛选出:糖尿病(OR=18．587，P=0.008)、血清 LDL 升高 (OR=11．993，P=0.026)、血红蛋白异常(OR=3．252，P=0.044)，是自体动静脉内瘘失功的的主要危险因素;其他变量对判断维持性血液透析患者是否发生自体动静脉内瘘失功无统计学意义。见表2。

表2 自体动静脉内瘘失功的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

动静脉内瘘是目前公认的最安全的透析血管通路，创伤小、感染率低、使用方便且使用时间长，是其他血管通路无法替代的。血管通路的好坏直接影响尿毒症患者的透析质量，其中透析血流量是评价内瘘功能状态的最重要最直接的反映指标。所以维护长期透析者的血管通路，保证充足的透析血流量十分重要。回顾近几年在我院行动静脉内瘘形成手术的153例次患者，有37例次患者的内瘘发生失功，失功率为24.1%，我们以血流量消失，血管杂音消失为纳入标准，并排除有其他恶性疾病的患者。我们对患者的低密度脂蛋白、血红蛋白、血小板、钙磷乘积、原发病进行多因素二元Logistic回归分析显示:除血小板未见与其关联外，其他几项观察指标均有相关性，其中透析间期体质量增幅影响最大。

3.1 糖尿病近十年来，国内外多项研究都显示，糖尿病是影响动静脉内瘘功能状态危险因素之一，合并有糖尿病的透析患者容易发生内瘘失功，我们研究结果也与之相符，分析结果显示糖尿病患者的动静脉内瘘失功风险明显有所提高［1］。这些患者内瘘失功的出现与血管内膜损伤有着密切的联系。高血糖和蛋白和脂质的糖基化导致了体内诸多活性物质分泌出现紊乱，诸如一氧化氮的分泌减少，炎症因子的产生增加以及内皮细胞的粘附分子表达增加，这些因素共同导致内膜的损伤，进而会导致血液中的物质沉积于管壁，粥样斑块形成，管壁增厚直至堵塞血管。糖尿病对内瘘的损害不仅仅表现在上述方面，目前研究还显示糖尿病损伤内瘘的机制还有:增强了血小板的生物活性以及诱导内膜增生和血管的重构［2］。

3.2 血脂代谢异常在尿毒症患者中脂质的代谢紊乱也增加了动静脉内瘘失功的风险，其中低密度脂蛋白在其中发挥的影响作用尤为明显。在内瘘处血管内膜易受损，过高的脂质很易附壁沉积于其中，进而导致该处局部血栓的形成。既往的研究显示，在所有脂质指标中LDL对内瘘血管硬化以及血栓形成影响最大。于此同时过多的LDL在体内被氧化成过氧化的LDL(ox-LDL)，这些过氧化的LDL富集与内瘘血管导致粥样斑块的形成，也增加了内瘘血管闭塞的风险［3］。有文献报道控制LDL水平在130 mg/dl以下可以降低内瘘失功的风险，内瘘栓塞者较内瘘正常者的LDL水平要高。我们通过Logistic回归分析同样发现高LDL水平增加了内瘘失功的风险。

3.3 钙磷代谢紊乱尿毒症患者中发生钙磷代谢紊乱的情况十分常见，控制不佳的继发性甲状旁腺功能亢进是其重要影响因素。有学者比较内瘘失功组与正常组发现，前者的钙磷水平以及钙磷乘积要明显高于后者。这可能与内瘘血管钙化有关，后续CT扫描也发现血管有不同程度上的钙化［4］。本研究也同样证实了钙磷代谢紊乱增加了内瘘失功的风险。既往研究认为血管钙化是一被动过程，与过高的钙磷和死细胞碎屑有关。但新的研究显示尿毒症患者的血管钙沉积是一个主动的过程，类似于骨形成。并且我们在失功患者的再次手术中往往能发现血管壁的钙质沉积［5］。

3.4 血红蛋白水平异常研究显示血红蛋白控制在90～120g/L水平对内瘘的影响最小，高于或低于此都增加了内瘘失功的风险。与Gheith等人的研究结果一致［6］。过低的血红蛋白的情况下会增加血流量，增加了内瘘处涡流情况的发生，涡流导致该处血管内膜损伤，遂增加了血管闭塞的风险。过高的血红蛋白会明显增加血液粘滞度，也会带来血栓栓塞的风险。

3.5 血小板虽有文献报道，血液循环中活化的血小板水平提高了内瘘失功的风险［7］。但本研究观察血小板水平并未发现有明显的关联，分析认为这一差异可能是由于检测重点上，由于条件的有限并未深入到活化血小板的检测，仅仅停留在血小板数的检测上。这可能是导致这一结果的重要原因。

3.6 透析间期体质量增加幅度我们通过分析数据发现，透析间期的体质量增加幅度过高是最主要的危险因素。过高的体质量增幅，由于超滤速度大于组织液向血管内流动的速度，透析时则会出现血液浓缩和血管充盈不良血管塌陷，进一步导致血栓形成内瘘闭塞。这是我们应该重点预防的方面［8］。

通过本研究发现，患者透析间期的体质量增幅对内瘘功能的影响最大，应早期对患者进行宣教预防。原发病为糖尿病的患者应积极控制好血糖避免高血糖对血管内膜的损害。过高的LDL水平也应被我们关注和及时控制。患者的整个钙磷代谢情况需要医师调整到正常水平，减少过高的钙磷乘积导致的血管硬化情况的发生。至今为止，永久性血管通路最佳选择仍是自体动静脉内瘘，如何去维护透析患者这一至关重要的生命线，我们仍需做出更多努力。

［1］ 崔天蕾，张任重，刘芳，等.糖尿病对终末期肾脏病患者动静脉内瘘早期失功的影响［J］.四川大学学报:医学版，2012，43(3):438-441.

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［8］ LINDBERG M，PRÜTZ KG，LINDBERG P，et al.Interdialytic weight gain and ultrafiltration rate in hemodialysis:lessons about fluid adherencefrom a national registry of clinical practice［J］.Hemodial Int，2009，13(2):181-188.