脑出血术后患者下肢深静脉血栓形成的相关因素分析及护理

赵二勤 萱改丽 王翠霞

下肢深静脉血栓(DVT)形成是指下肢筋膜内静脉血栓形成，包括小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦)，以及腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。血液在深静脉腔内不正常凝结，堵塞静脉管道，导致静脉回流障碍。下肢DVT是开颅术后常见的并发症，下肢DVT多发生在术后1周［1］，血栓形成过程不易发觉，也可因栓子脱落而导致肺栓塞，甚或危及患者的生命。现将2011年1月至2012年12月以来漯河市中心医院神经外科和康复科8例脑出血术后患者下肢深静脉血栓形成的原因及护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2012年12月以来我院神经外科行脑出血手术治疗226例，发现有8例并发DVT，发生于术后3～26 d，其中3～7 d者5例，1例发生于3周后。其中男6例，女2例;年龄40～83岁;左下肢6例，右下肢2例，7例发生在偏瘫肢体侧。8例患者均出现下肢肿胀、浅表静脉扩张、局部皮温升高、患侧肢体明显较健侧肢体同区域增粗。4例清醒患者仅1例有轻微患肢疼痛，另3例患者除不明原因低热外无明显自我感觉症状。8例患者均经彩色超声或血管造影证实患肢远端血液充盈缺损，明显血栓形成。

1.2 方法 7例患者采用非手术疗法，给予溶栓及抗凝，活血化瘀和改善循环等治疗。同时给予抬高患肢及加强基础护理和病情观察等综合护理措施。1例患者转普外科给予下腔静脉内安置滤过装置后转回康复科，后恢复较好。

2 结果

8例患者均取得良好疗效，临床症状改善，肿胀逐渐消失，经彩超检查证实下肢静脉通畅较好，治疗时间14～28 d，无1例发生肺栓塞，无死亡病例。

3 讨论

3.1 下肢深静脉血栓形成的相关因素分析 DVT形成的原因:Vircho于1856年提出静脉血栓形成的三大因素是血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态，目前仍被各国学者所公认［2］。脑出血术后患者由于其疾病的特殊性更易于出现下肢DVT，分析原因如下。

3.1.1 手术制动及肢体活动障碍 脑出血手术时间较长，长时间不能变换体位是导致血流放缓的一个重要因素。脑出血患者常导致患者一侧肢体活动障碍，甚或患者出现昏迷，长期卧床，肢体自主活动不能，进而导致血流滞缓。本组8例下肢深静脉血栓形成中有7例发生在偏瘫侧肢体更证明了这一点。

3.1.2 血管刺激性药物的应用 患者术后要应用甘露醇、吡拉西坦及抗生素等对血管刺激性较强的药物，长期反复使用上述药物可导致血管壁损伤，血管通透性增加。由于血管内皮损伤可引起多种血管活性物质释放，导致血小板聚集、黏附，易于形成血栓。

3.1.3 机体脱水 脑出血术后患者为治疗脑水肿给予甘露醇、速尿等脱水药物应用治疗，脑出血患者反复呕吐造成胃液大量丧失，均造成血液中水分减少，血液浓缩而处于高凝状态。同时患者由于应激出现的消化道溃疡出血及高血糖或/和下丘脑功能障碍出现的高热、尿崩等症状均易于造成水分丧失，血液粘稠度增加。

3.1.4 凝血机制 脑出血手术患者由于手术创伤促使受损组织及血小板释放凝血酶原激酶和血管收缩因子，导致凝血系统处于应激活跃状态，及止血药物等应用也可促使血液处于高凝状态，易于血栓形成。高凝状态、酸中毒和失血均可使凝血时间缩短，可导致深静脉血栓［1］。

3.1.5 其他因素 本组病例中6例为肥胖患者，其中3例有糖尿病病史，3例既往有心脑血管疾病病史。8例病例中有6例患者年龄大于60岁。因此考虑脑出血术后患者并发下肢DVT和患者高龄、肥胖、糖尿病、血管硬化等因素密切相关。

3.2 预防性护理 如果手术时间较长，可以间歇使用腓肠肌泵，或间歇挤压腓肠肌、比目鱼肌及给予下肢肢体按摩。术后尽早帮助患者进行肢体活动，对于昏迷患者或者肢体偏瘫患者给予被动肢体按摩，促进血液回流，防止血液滞留。脑出血术后清醒患者应早期适当床上运动，及早引导患者主动伸屈肢体，并行足踝的伸屈、环转活动。主动及被动活动肢体时动作要轻柔、缓慢，避免出现关节脱位。也可穿弹力袜或间断应用弹力绷带及配合使用气压治疗仪压迫浅静脉以利深静脉血液回流。亦可抬高下肢20°～30°，使下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。［3］清醒患者病情稳定后尽早下床活动，系统早期活动方案能提高下肢静脉血流速度，安全、有效地预防脑出血术后患者下肢DVT的形成。［4］向患者及家属解释早期进行功能锻炼的重要性并掌握正确的锻炼方法。

尽量避免患者股静脉穿刺及下肢静脉输液，尤其偏瘫侧输液，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，注意预防并尽可能的减少静脉炎的发生。输液中应加强巡视，及早发现药液渗漏情况，及早更换穿刺部位。在密切观察患者病情的同时应注意观察下肢的皮肤温度、色泽、水肿及足背动脉搏动情况。一旦发现穿刺静脉局部红肿时，尽早给予抬高患肢，并给予95%乙醇或50%硫酸镁湿敷。并注意观察肢体局部及远端肿胀变化并及时报告医生。

诊疗过程中尽可能减少止血药物应用以免血液处于高凝状态，必要时可以给予低分子肝素钙皮下注射以抗凝，静滴低分子右旋糖酐活血化瘀及增加静脉张力。同时注意高危人群(如高龄、肥胖、伴有糖尿病和心血管病者等)的病情严密观察，尤其血糖过高时及时通知医生并较好控制。要加强基础护理和饮食护理及健康教育。

3.3 下肢深静脉血栓形成后的护理

3.3.1 肢体护理 患者肢体肿胀并经血管彩超或血管造影检查证实为下肢深静脉血栓形成后，应让患者绝对卧床并抬高患肢20°～30°，避免挤压或者按摩患肢，禁止对患肢压迫性的操作或检查，以免栓子脱落造成其他部位出现血栓而导致病情加重，甚或危及生命。同时注意观察患者患肢肿胀情况，可以每晨在患肢同一部位测量周径，了解消肿情况。

3.3.2 应用溶栓药物期间的护理 注意观察药物输注时有无药物渗漏，以免加重病情。并且要了解抗凝药物作用及不良反应，注意监测血小板及出凝血时间等，注意观察有无出血倾向，能做到及时发现并及时报告处理。应注意观察患者有无肺栓塞的表现:血痰、剧烈胸痛、呼吸困难、出汗伴心动过缓及低氧血症等。如发现有上述症状，应让患者避免下床及翻动，避免深呼吸及咳嗽等剧烈动作，可紧急给予高流量吸氧并注意观察有无其他器官再栓塞的症状加重的变化［5］。

3.3.3 心理护理 对于清醒患者应避免给患者造成心理压力，在对患者及家属进行宣教的同时加强沟通。既要让患者及家属了解下肢DVT的危险性及治疗方法，又要让其增强战胜疾病的信心，同时给予心理安慰和疏导，使患者保持心情愉悦。

3.3.4 饮食等护理 给予低盐、低脂、高纤维素，清淡易消化饮食为主，多饮水，避免血液粘稠度增加。昏迷患者应留置胃管，仍应给予清淡，易消化食物为主。同时要保持大便通畅，避免用力排便导致腹压增高而导致栓子脱落。加强晨、晚间护理，保持室内适当通风，保持床单等用品清洁、干燥，为患者顺利康复创造一个舒适的良好的休息环境。

总之下肢DVT形成是脑出血术后较为常见的并发症之一，其形成原因不仅和手术制动、肢体活动障碍、血管刺激性药物的应用、机体脱水及血液高凝状态因素有关，同时也和患者高龄、肥胖、糖尿病、血管硬化等因素密切相关。护理工作在预防过程中起着非常重要的作用，因此临床护理人员要对下肢DVT有较高的认识，要对其形成原因及护理措施有全面的掌握。通过细心的护理观察和预防性护理措施的采取，减少下肢DVT的发生，以提高护理质量和治疗效果。脑出血术后下肢DVT形成后给予有效护理措施应用，能减少患者痛苦，有效避免肺栓塞，为患者早日顺利康复提供了保障。

［1］ 赵继宗.神经外科学．第2版.北京:人民卫生出版社，2012:329-330．

［2］ 童玛玲.预防术后深静脉血栓形成的护理．实用护理杂志，1997，13(12):637-638．

［3］ 党世民.外科护理学．北京:人民卫生出版社，2005:346-347．

［4］ 李春霞，谢春雷，李爱文，等.早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用．中华护理杂志，2011，46(1):37-39．

［5］ 李婷婷，张 华，王 婷，等.神经外科患者下肢深静脉血栓形成原因及护理．中国实用神经疾病杂志，2006，9(4):158-159．