微型骨锚联合掌长肌腱腱片移植治疗陈旧性锤状指畸形

姚俊娜 杜志军 赵祚塨

锤状指畸形的治疗方法很多，采用掌长肌腱腱片移植治疗慢性锤状指畸形疗效良好[1-2]，但合并止点撕脱及残留止点不足3 mm的患指，其止点功能重建、患指功能和外形需进一步改善。我院从2009年3月至2012年4月，采用微型骨锚钉联合掌长肌腱腱片移植，修复陈旧性锤状指畸形，治疗效果满意。

1 临床资料

本组共16例。男10例，女6例。年龄18～65岁。受伤距手术时间4～36周，分别为食指2例，中指4例，环指6例，小指4例。其中9例在接受保守治疗6周无效后，选择手术治疗。术前查体掌长肌腱均无缺如。

2 治疗方法

2.1 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉、止血带控制下进行。以伤指背侧远侧指间关节为中心，作“ㄣ”形切口，保护甲根，避免损伤，全层掀起皮瓣，避免皮缘坏死；保护关节囊，暴露伸指肌腱断端，切除伸指肌腱断端间的疤痕组织，修整肌腱至正常腱性组织处，充分游离近段伸指肌腱；维持远侧指间关节背伸位，用一枚直径0.8 mm的指针偏掌侧纵贯固定，达中节指骨基底部。根据终腱缺损，腕横纹处作横行小切口，断层切取长约4.0～5.0 cm，宽0.3～0.5 cm的掌长肌腱腱片备用，保留腱周组织，切取的掌长肌腱断层面朝向背侧以减少术后黏连。用手外专用骨凿凿除末节指骨基底部部分骨皮质，使之形成粗糙面，通过专用钻头在末节指骨基底部钻孔约3 mm，再将锚钉牢固拧入，锚钉尾部携带的肌腱线与移植的掌长肌腱腱片远端行“8”字缝合，同时与周边骨膜及关节囊远侧缘缝合加固。重建止点后调整移植腱片的长度和张力，将腱片近端与终腱近断端用4/0肌腱缝合线横褥式缝合。

2.2 术后处理

术后支具固定患指于PIP屈曲、DIP伸指位，定时换药，预防性应用抗生素。术后4周拔除指针，再维持支具固定2周后，去除支具固定，给予舒筋活络中药熏洗，指导患者行功能锻炼。

3 结果

本组患者术后随访4～10个月，平均5.6个月。术后未出现伤口感染、皮缘坏死及异物反应。随访观察未见锚钉松动脱落，术后远侧指间关节稳定性良好。采用Dargan功能评定法，对术后患指功能进行评价[3]，优：欠伸总MP+PIP+DIP为0°，手指屈曲时指尖过掌横纹；良：欠伸总MP+PIP+DIP≤15°，手指屈曲时指尖达掌横纹；可：欠伸总MP+PIP+DIP为16°～45°，手指屈曲时指尖距掌横纹≤2 cm；差：欠伸总MP+PIP+DIP＞45°，手指屈曲时指尖距掌横纹＞2 cm。本组患者术后评定结果：优12例，良2例，可1例，差 1例（图 1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

4.1 陈旧性锤状指畸形的处理方法

对于新鲜伸指肌腱Ⅰ区断裂，附着点有部分肌腱断端残留（一般不少于2 mm）的锤状指，行克氏针内固定肌腱端端缝合术，多可获得较满意的疗效[4]；对于陈旧性肌腱断裂，肌腱止点处不足3 mm，无法保持张力直接缝合，或肌腱断端撕脱较重，肌腱断端瘢痕黏连、挤压和/或挫灭伤，致肌腱缺损较多的，往往需行腱片游离移植修复，并重建止点。

传统锤状指畸形重建肌腱止点的方法很多，如克氏针横行钻孔法重建止点、直接腱皮缝合法修复、钢丝抽出法重建止点，但这些方法各有优缺点。克氏针钻孔重建止点法，由于钻孔对缝线存在横向切割力，容易产生缝线断裂的风险；腱皮缝合法作为修复中老年患者锤状指畸形的首选术式，其缺点是缝合张力低，易发生再次断裂，术后肌腱与关节囊及皮下软组织容易黏连，导致远侧指间关节活动障碍；钢丝抽出重建止点法是修复锤状指的常用术式，但其操作相对复杂，部分病例可引起皮肤压疮，导致感染，而且钢丝抽出时可能会造成伸肌腱的再次损伤。

4.2 锚钉固定的优缺点

对于腱性组织止点区损伤，腱性组织强度的早期修复及永久性获得是治疗的关键[5-7]。我们应用微型骨锚联合掌长肌腱腱片移植治疗陈旧性锤状指畸形疗效满意。微型骨锚能够提供肌腱与骨的附着，对损伤肌腱的重建符合生物力学的要求，不仅解决了克氏针法腱骨结合不稳的缺点，而且解决了钢丝法操作复杂，且术后并发症多的缺点。主要有以下优点：①兼顾肌腱止点重建的作用，操作简单，快捷；②固定牢固可靠，为早期功能锻炼提供可能，减少了肌腱黏连及关节僵直发生的可能；③锚钉为钛质，不需二次手术取出，减少了对肌腱再次损伤的可能。

手术费用较高是微型锚钉固定的主要缺点，对于影响锚钉固定的ⅢB及ⅢC型锤状指畸形，亦不适宜选择此方法，需严格掌握手术适应证。

4.3 锚钉固定需注意的问题

①锚钉是微型内植物，要求有良好的皮肤覆盖；②术中最好在C臂形X线机的监测下植入锚钉，锚钉的方向应平行于正常关节间隙，并确保植入所钻骨孔底部；③根据指背腱膜解剖学的研究，终腱是由中央腱束的两侧外侧束延伸成外侧腱，在中节指骨背面向中间靠拢、融合并抵止于末节指骨基底部背侧[8]，单纯维持远侧指间关节于过伸位或单纯维持近侧指间关节于屈曲位均不能缓解终腱的张力。因此，我们术中指针固定远侧指间关节于过伸位，并用支具固定近侧指间关节于屈曲位，术后4周拔除指针，充分保证了肌腱修复后肌腱断端吻合处张力处于最低水平，利于肌腱的愈合，并减少了穿针对近侧指间关节的干扰；④儿童患者因其骨骺尚未闭合，钻孔后是否会影响干骺端，尚需进一步证实；⑤重视术后外固定的选择和加强康复治疗对陈旧性锤状指畸形的矫正有重要意义[9]。

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