扩张背阔肌节段肌皮瓣治疗前胸部广泛瘢痕挛缩

田宝祥 蔺海龙 昝涛 樊华 刘凤彬 李青峰 顾斌

胸部皮肤深度烧伤后，常留下较为严重的瘢痕，影响颈、肩部活动。对于女性，则常累及乳房。乳房及其周围的瘢痕组织，往往会牵拉乳房，致其严重变形，影响女性胸部外观及功能。对于未成年女性，亦会影响到乳房的生长及发育。胸部瘢痕常需手术治疗。但对于胸部大片瘢痕，尤其是两乳房之间的片状瘢痕挛缩畸形，仍是目前治疗的难点。我科自2010年10月以来，应用背阔肌节段肌皮瓣预扩张治疗前胸部广泛瘢痕挛缩畸形，在外观、功能及减轻供区损伤等方面，均取得良好效果。

1 临床资料

2010年10月至2012年10月，应用背阔肌节段肌皮瓣预扩张治疗前胸部和乳房间广泛瘢痕挛缩畸形，共8例（11侧）。其中，3例为双侧，5例为单侧。年龄12～48岁。男性2例，女性6例。其中，成人后胸部和乳房周围灼伤瘢痕致颈肩部活动受限2例；女性患者乳房变形1例，乳房表面及周围重度瘢痕畸形2例，儿时烧伤乳房区瘢痕致乳房重度发育不良3例。上述患者的共同特点为：前胸部和乳房间瘢痕较为集中，而患侧（单侧或双侧）的背部和侧胸部皮肤基本正常。

2 手术方法

2.1 Ⅰ期手术

2.1.1 术前准备

应用超声多普勒探测患侧背阔肌前缘位置，胸背动静脉主干和入肌后分出的内、外侧支的走行，以及外侧支沿肌肉前缘向皮肤发出肌皮支的位置，于体表进行标记。备400或500 mL拱形扩张器1个。

2.1.2 手术步骤

全麻，取侧卧位，患侧在上。标出背阔肌前缘，胸背血管及内、外侧支的走行，皮穿支的位置，以及扩张器腔隙的分离范围。在背阔肌前缘2 cm处（视皮肤情况）沿背阔肌前缘方向切开皮肤、皮下组织，找到背阔肌前缘后，在肌肉下方分离约3～4 cm，然后由肌肉深面向浅面切开肌层至皮下，并继续在肌肉表面向内侧分离，完成术前标记的扩张器腔隙的分离范围，腔隙顶部留有4 cm×8 cm肌束，且肌束与皮肤不分离。彻底止血后，放置400或500 mL拱形扩张器，并放置引流，关闭切口。术后常规进行预防感染，扩张器注水等。

2.2 Ⅱ期手术

4～6个月后，待皮瓣扩张满意，即可进行前胸部瘢痕松解、切除，乳腺组织复位，以及背阔肌节段扩张皮瓣转移术。术中先取出扩张器，通过透光试验确定胸背血管外侧支进入皮瓣的位置。切开皮瓣四周，在供区能一期缝合的情况下，最大限度地切取皮瓣，仅外侧支血管进入皮瓣处相连。在外侧支入肌处，可带上部分肌袖。如需增加血管蒂的长度，可在腋下解剖胸背血管主干，在内、外侧支分叉处切断胸背神经外侧支，结扎胸背血管内侧支，向近端分离血管。最后，以胸背血管主干或外侧支为蒂，扩张皮瓣通过腋下皮下隧道，到达前胸部和乳房内侧。

3 结果

本组共8例（11侧），皮瓣全部成活。供区直接缝合，一期愈合。随访3～20个月，颈肩部活动受限改善，原乳房牵拉、变形情况改善或消失。皮瓣质地柔软，颜色和质地与胸部接近，女性患者乳房形态满意。患侧肩关节内收、内旋、后伸力量无明显减弱，背部供区无明显凹陷畸形（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

传统观点认为，胸部表浅瘢痕对人体运动功能的影响不大，一般不主张积极的手术治疗[1]。而胸部皮肤重度烧伤所产生的增生性瘢痕，在影响胸廓运动的同时，常会造成颈、肩部活动受限，乳房重度畸形、缺失、移位，对女性患者影响尤为明显[2]。而对于未成年患者，胸部瘢痕也会影响胸廓及乳房的发育。因此，胸部瘢痕的治疗具有重要的意义。而目前针对胸部瘢痕的手术方法总体分为二大类，一是植皮，二是皮瓣修复。但对于广泛前胸部瘢痕，特别是两侧乳房之间的广泛瘢痕挛缩，仍是目前治疗的难点。就植皮而言，无论是自体皮移植或脱细胞真皮加自体皮移植，术后皮片在色泽、质地、厚度以及晚期收缩等方面都难以令人满意；邻位扩张皮瓣虽是较好的选择，但受周边正常皮肤范围小等因素影响，尤其是女性胸部乳房区域无法进行皮瓣扩张，使邻位软组织扩张技术的应用受到限制。随着显微外科技术和乳房再造技术的发展，以胸背动脉供血的背阔肌皮瓣已作为修复胸部畸形和乳房再造的常用手段，但对于修复胸壁瘢痕及乳腺组织基本完好的乳房瘢痕挛缩引起的表面皮肤缺损，背阔肌皮瓣外观相对臃肿，需术后多次修薄，且会丧失一侧背阔肌功能，供瓣区常需植皮修复，遗留较明显的植皮术后瘢痕和凹陷畸形[3]；游离皮瓣虽为较好选择，但对显微外科技术要求较高，手术风险较大，且同样导致供瓣区损伤。

近十年来，穿支皮瓣概念兴起。背阔肌穿支皮瓣克服了肌皮瓣臃肿的缺点，又能保留背阔肌的大部分功能而备受关注[4-5]。解剖学研究发现，胸背动脉的直接皮穿支发生率为81%，而胸背动脉外侧支在腋后襞下8～12 cm，肌肉前缘内侧2～3 cm处有两支肌皮穿支，较恒定，其下方2～4 cm可能还有一支，发生率为80%[6]。因此，背阔肌穿支皮瓣大多采用肌皮穿支。因肌穿支在肌肉内要斜行穿行3～5 cm，手术时需精细操作，耗时长，可能损伤穿支血管[7-8]。

因此，我们采用背阔肌节段肌皮瓣技术。术前B超在体表定位胸背动脉外侧支在背阔肌前缘内侧的肌皮穿支的位置。术中切取带有肌皮穿支的肌束，从肌肉深面切开肌束的远端和内侧，近端与胸背动脉主干或外侧支相连续，肌束表面与皮下组织相连，保证胸背动脉主干、外侧支、肌皮穿支的结构连续。这样大大缩短了手术的时间，减少了穿支损伤的风险，保留了穿支皮瓣的诸多优点，如皮瓣薄，背阔肌大部分功能保留等。

本方法还结合了皮瓣扩张技术。因胸部瘢痕松解、切除后，往往留下巨大的皮肤缺损，而背阔肌皮瓣切取后，供区直接缝合的宽度约8～10 cm，节段背阔肌皮瓣预扩张后能提供大面积的皮瓣，而不需供区植皮。皮瓣扩张后相当于经过延迟，刺激皮瓣内血管进一步改建[9]，使皮瓣血运更为丰富。皮瓣扩张后还使能切取的皮瓣获得延长，皮瓣转移后能达到乳房间区域，不扩张的背阔肌皮瓣无法修复该部位。

本方法也存在不足：①手术需分二期进行，治疗周期长；②在皮瓣扩张过程中，可能出现扩张器相关的各种并发症，增加手术 风险。但是，只要严格掌握适应证，背阔肌节段肌皮瓣预扩张术不失为治疗前胸部广泛瘢痕挛缩畸形一种比较理想的方法。

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