口服胃肠超声助显剂对胆总管显像的影响

李加平 LI Jiaping

孙 宇1 SUN Yu

朱 婷1 ZHU Ting

龙劲松1 LONG Jinsong

雷 震1 LEI Zhen

程春生2 CHENG Chunsheng

1. 广东医学院附属深圳南山医院超声科广东深圳 518052

2. 广东医学院附属深圳南山医院消化内科广东深圳 518052

影像学检查是胆道系统病变的首选方法，近年来，随着超声检查、CT、磁共振胆管造影（MRCP）、经内镜逆行胰胆管造影（EPCP）等技术的提高，胆总管梗阻病变的检出率明显提高，如何寻找更安全、简便、实用的检查手段仍然是临床关注的重点。超声是目前胆总管检查的首选方法，但由于受胃、十二指肠气体的干扰，胆总管中下段往往显像欠佳。既往研究报道可通过口服曲匹布通片消除气体干扰，提高超声检查对胆总管疾病的诊断率[1]，但目前国内尚无通过有回声型胃肠超声造影剂用于诊断胆总管疾病的报道。本研究通过口服胃肠超声助显剂充盈胃、十二指肠祛除气体行胆总管全程显像，探讨口服胃肠超声助显剂对显示胆总管病灶的影响，为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-06～2012-06深圳南山医院收治78例胆道梗阻患者，排除高度怀疑合并急性胃扩张、胃肠穿孔、消化道梗阻（包括贲门、幽门梗阻、肠梗阻等）者及有胃肠超声助显剂使用禁忌证者。其中男34例，女44例；年龄21～78岁，平均（46.3±7.8）岁。临床表现：上腹部不适61例，渐进性黄疸53例，腹胀39例，腹痛加重12例，伴恶心、呕吐7例。所有患者术前均行常规超声、口服胃肠超声助显剂后超声（超声造影）、MRCP、ERCP检查。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与试剂 采用Acuson S2000、GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5～5.0 MHz。使用均匀有回声型速溶胃肠超声助显剂（湖州东亚医药用品有限公司），主要成分为苡仁、淮山药、陈皮等，口感好，无毒副作用。

1.3 检查方法 检查前禁食8 h，禁饮4 h以上，速溶胃肠超声助显剂50 g用开水冲泡至500～600 ml，搅拌成均匀稀糊状溶液，冷却至40℃左右。先行常规经腹超声检查，然后嘱患者喝完超声助显剂（尽量一次性喝完以减少气体吸入）后行造影检查。

患者取右侧卧位，探头沿胰头纵切方向沿患者右侧平行移动，逆时针旋转约30°，观察十二指肠球部；然后顺时针旋转显示十二指肠降部，可见充盈的高回声造影剂，从幽门部进入十二指肠球部至降部。沿十二指肠降部探头下滑，轻轻加压探头，探头向患者左侧略倾斜，显示整段降部及十二指肠乳头。

1.4 手术及病理检查 38例行腹腔镜纤维胆道镜术，31例行ERCP术，9例行传统开腹术；78例患者术后病理均证实为胆管内病变所致梗阻：胆总管结石71例，胆总管肿瘤6例，十二指肠壶腹段癌1例。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，4种影像检查方法对胆总管全程及胆管病灶的显示率采用Pearson χ2检验，组内比较用行×列表的χ2分割，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆总管全程及胆管病灶显示 常规超声、超声造影、MRCP、ERCP对胆总管全程的显示率比较，差异有统计学意义（χ2=195.113, P＜0.001），其中超声造影对胆总管全程的显示率显著高于常规超声，差异有统计学意义（χ2=82.360, P＜0.001），超声造影与MRCP、ERCP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。4种方法对胆总管内病灶的显示率比较，差异有统计学意义（χ2=56.188, P＜0.001），其中超声造影对胆总管内病灶的显示率显著高于常规超声，差异有统计学意义（χ2=21.368, P＜0.001）；超声造影与 MRCP、ERCP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。常规超声检查胆总管时由于气体干扰，部分胆总管中下段显示不清；超声造影后祛除气体，从而提高了胆总管及病灶的显示；ERCP由于不受气体的干扰能直观显示胆总管内部病灶。常规超声、超声造影、ERCP对胆总管及胆管病灶的显示情况见图1。本组5例患者超声造影后胆总管未能全程显示，其中3例是由于患者较肥胖；另外2例患者身体状况欠佳，不能服用足量胃肠超声助显剂，导致胃十二指肠充盈较差。

2.2 完整胰头及十二指肠乳头显示 超声造影对完整胰头及十二指肠乳头的显示率（100.00%、71.79%）明显高于常规超声（52.56%、2.56%），两者差异有统计学意义（χ2=48.504、80.031, P＜0.001），见表 2、图 2。

2.3 胆管壁显示 常规超声与超声造影探查出的胆管均能显示胆管壁，其中常规超声发现病灶处胆管壁破坏2例，超声造影发现4例；MRCP及ERCP均不能显示胆管壁。

表1 不同影像检查方法对胆总管全程及胆管病灶的显示情况比较[n(%)]

表2 常规超声与超声造影对完整胰头及十二指肠乳头的显示情况

3 讨论

目前临床上常用的诊断胆道梗阻的影像方法包括超声检查、CT、MRCP、ERCP等。常规经腹超声检查为首选检查方法，随着彩色多普勒超声及三维超声的应用，胆道疾病的超声诊断得到了一定的提高，但由于受胃肠道气体、腹壁脂肪厚度等因素的影响，二者对于中下段肝外胆管的检查效果欠佳。腹部CT增强扫描能清晰显示胆道解剖结构，较好地显示胆道病变的大小、形态及部位，是一种有效的影像检查方法，但其本身具有放射性。MRCP是利用胆管内胆汁的重T2加权成像原理来显示胆管解剖，近年来，肝特异性造影剂钆贝葡胺已广泛应用于临床，它具有双重排泄途径，能显示胰胆管全貌，诊断梗阻定位的准确性高[2]，但其费用较高且禁用于体内有心脏起搏器、金属夹等患者。ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的技术，可清晰显示出直观的胆树图，目前已经成为诊断胆道疾病的重要手段，是目前公认的诊断胰胆管疾病的“金标准”[3]。

图1 患者男，43岁，胆红素结石。A.常规超声检查显示胆总管上段轻度扩张，下段显示不清（箭）；B.超声造影显示下段胆管病灶（箭）；C.行ERCP取出病灶（箭）

图2 患者女，28岁。A.超声造影显示十二指肠乳头（箭）；B.超声造影显示完整胰头（箭）

口服超声助显剂可以在胃腔及十二指肠形成均质有回声结构，有效地排除胃肠内气体，形成一个良好的声窗，充分显示十二指肠圈及胰头部完整声像，为更好地显示胆总管下段提供了声学基础。对于胆总管中下段显示不清者，以往通过饮水充盈胃腔及适时改变体位能提高下段胆管显示率，但由于水排泄较快，显像效果不理想。谭昭敏等[4]报道通过口服葡萄糖液和脂餐试验来提高胆总管显示，促进胆囊排空胆汁入胆管及排除气体干扰，该方法对检查时间及检查者的操作熟练度要求较高。温锋等[5]采用口服曲匹布通片来消除腹胀，祛除胃肠道气体和黏液的干扰，同时使Oddi括约肌松弛以利于胆汁排放，使胆总管胆汁充盈，可提高胆总管结石的诊断正确率[1,6]。

有回声型胃肠超声造影改善胆总管显像的研究目前鲜有报道，胃窗声学造影剂在胃腔内停留时间长，操作者有足够的时间进行多体位、多切面检查以提高诊断准确性，减少漏诊和误诊。由于胆总管与十二指肠及胰头部解剖关系密切[7]，本研究将十二指肠乳头及胰头部完全显示作为一个重要的观察指标，结果显示，超声造影和常规超声对十二指肠乳头的显示率分别为71.79%（56/78）、2.56%（2/78），对完整胰头的显示率分别为100.00%（78/78）、52.56%（41/78），超声造影均明显高于常规超声（P＜0.001）。此外，超声造影在胆总管全程及胆管病灶显示率上均明显高于常规超声（P＜0.001），而与其他两种方法间无显著差异（P＞0.05），其原因在于造影前通常会明显受到气体干扰，通过加压、改变体位等手法难以追踪胆总管全程，而造影后祛除胃、十二指肠气体干扰，从而能够显示胆管全程及梗阻病变。吴瑶瑶等[1]研究发现口服曲匹布通片可显著提高胆总管结石病灶的显示率（96.19%），而本组胆总管病灶内显示率为91.03%，可能与吴瑶瑶等[1]仅选取胆总管结石病例、而本研究选取引起胆道梗阻的病例有关。此外，本组超声能探查到的胆管均能显示胆管壁，其中常规超声发现病灶处胆管壁破坏2例，超声造影发现4例，MRCP及ERCP均不能显示胆管壁。由于腹壁脂肪增厚导致声衰减而影响超声对胆总管的显示，本研究未分析患者的体重指数对检查结果的影响，有待进一步研究。

综上所述，口服胃肠超声助显剂后超声造影对于诊断胆道梗阻比常规超声检查具有明显的优势；超声造影具有实时、简便、可重复性强等优点，值得临床推广。然而口服胃肠超声助显剂后超声造影对于肥胖患者，身体状态差、难以耐受足够量口服超声助显剂者，进食困难及胃肠道梗阻患者显示效果不佳。

[1] 吴瑶瑶, 宋玲, 龚明. 口服曲匹布通片提高超声对胆总管结石检出率的探讨. 中国超声医学杂志, 2008, 24(7): 635-637.

[2] 赵廷强, 潘晶晶, 钟燕, 等. 磁共振胰胆管成像与钆贝葡胺增强胆道成像在3T MR上的比较. 中国医学影像学杂志,2010, 18(4): 359-362.

[3] vanSantvoort HC, Bakker OJ, Besselink MG, etal. Prediction of common bile duct stones in the earliest stages of acute biliary pancreatitis. Endoscopy, 2011, 43(1): 8-13.

[4] 谭昭敏, 宋玲, 龚明, 等. 口服葡萄糖溶液和脂肪餐试验对胆总管结石的超声诊断价值. 中国超声医学杂志, 2006,22(3): 215-217.

[5] 温锋, 卢再鸣, 郭启勇, 等. 跨越壶腹部支架对犬胆道压力和Oddi括约肌病理学影响的实验研究. 中国医学影像学杂志, 2010, 18(6): 510-515.

[6] 刘传金. 探讨口服曲匹布通片对超声诊断胆总管结石的应用价值. 海峡药学, 2011, 23(12): 194-195.

[7] Pfluke JM, Bowers SP Jr. Laparoscopic intraoperative biliary ultrasonography: findings during laparoscopic cholecystectomy for acute disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011,21(6): 505-509.