规范化疼痛干预对吻合器痔上黏膜环切术术后疼痛的临床效果研究

黄雪梅 魏 健 张娇花 周玉娇

1.广东医学院附属南山医院，广东深圳 518032；2.广东省深圳市宝安区观澜人民医院普外科，广东深圳 518110

近年来随着医疗水平的提高，在痔疮手术治疗领域中，传统的痔切除手术逐渐被吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）所替代。PPH手术由于创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点，已经成为目前根治环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔、反复出血的Ⅱ度内痔等肛肠疾病的主要术式[1]。经过多年的临床应用，PPH术已成为临床治疗痔疮的常规手术，但目前有研究表明:术后疼痛已经成为和体温、脉搏、血压、呼吸各生命体征同样重要的临床因素，会在很大程度上对患者康复造成影响[2]。本研究通过在临床护理工作中研究分析PPH术后患者致痛的常见因素，准确对疼痛进行评估，及时有针对性地综合制定规范化临床疼痛干预管理模式，该模式是以临床护理人员为基础，在专科医师和麻醉医师共同指导下，系统制定相应护理对策。通过本研究表明:规范化综合疼痛护理干预在PPH术后患者护理中意义重大，效果良好，能为今后的护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2013年6月深圳市宝安区观澜人民医院神经外科（以下简称“我科”）收治的300例行吻合器痔上黏膜环切术的痔疮患者，术前签订临床实验知情同意书，分为观察组和对照组各150例。观察组中，男86例（57.3%），女 64 例（42.7%）；年龄 16～72 岁，平均（40.5±18.6）岁；病程 1～39年，平均（12.9±10.3）年，疾病分类包括Ⅱ度内痔5例（3.3%），Ⅲ度内痔18例（12.0%），Ⅳ度内痔29例（19.3%），Ⅲ、Ⅳ混合痔98例（65.3%）。对照组中，男 83例（55.3%），女 67 例（44.7%）；年龄 17～71 岁，平均（41.2±17.8）岁；病程 1～35年，平均（11.8±10.2）年；疾病分类包括Ⅱ度内痔6例（4.0%），Ⅲ度内痔20例（13.3%），Ⅳ度内痔28例（18.7%），Ⅲ、Ⅳ混合痔 96 例（64.0%）。两组患者在性别、年龄、病程、患病类型上差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者术后按我科常规护理，严密监测生命体征、大小便及出入量情况，注意观察吻合口有无出血，有无大便带血及手术伤口局部肿胀情况并做好记录。常规放置肛管并注意观察引流液性状、流量等，于术后24 h后拔除肛管，观察敷料情况及有无渗血等。如患者主诉疼痛，遵医嘱予药物止痛。

1.2.2 观察组

观察组患者在对照组护理的常规基础上，进行规范化综合疼痛干预。

1.2.2.1 保持病房环境安静舒适，使患者远离噪声及抢救场景，避免过多不良刺激造成患者焦虑情绪。夜间使用光线柔和的地灯，创造良好休息环境。

1.2.2.2 使患者保持舒适体位，并注意敷料、引流管等的松紧，避免患者疼痛不适。

1.2.2.3 进行必要的心理干预，及时对患者进行耐心细致的健康教育，并对手术过程进行合理解释，对术后的注意事项以及一些可能出现的问题进行针对性讲解，以便取得患者信任，消除患者焦虑和排斥的心理，激发战胜疾病的信心。

1.2.2.4 对患者饮食和营养上进行指导，患者术后1 d内予无渣流质饮食，必要时予静脉营养支持，第2天开始可以进食少渣的半流质食物，指导患者食用富含纤维素、维生素、无机盐、易消化的食物，饮食清淡，禁食辛辣刺激及生冷的食物。

1.2.2.5 注意基础护理，防止并发症的发生，保持肛周清洁，定时更换敷料，密切关注患者大小便情况，并向患者解释可能发生的尿潴留、大便失禁、便秘等的原因，消除患者顾虑。

1.2.2.6 疼痛的规范化干预，术前建立疼痛管理档案，术前一天结合我科制定的“疼痛健康知识手册”对患者进行疼痛知识教育，改变患者对疼痛的错误理解和对药物止痛的认识误区，对后期要进行的疼痛评估、睡眠满意度评价进行提前普及。术后患者麻醉清醒后每小时进行1次疼痛评估，共评估4次。根据NRS评分结果，3分以下不进行特殊处理，主要以心理安慰和使患者保持舒适体位为主，4～6分患者按医嘱予口服非甾体类抗炎药，或弱阿片类镇痛剂口服，必要时肌注，辅之以肌肉放松、听力分散、音乐等缓解疼痛，7～10分患者予静脉注射或肌注强阿片类镇痛剂，如吗啡、哌替啶处理[3]。反复评估患者疼痛NRS评分情况，记录患者疼痛变化曲线以便及时了解患者疼痛变化情况。

1.3 评定方法

1.3.1 疼痛评估方法

采用数字分级法（NRS）对两组患者疼痛进行量化评估，NRS评估法用0～10的数字代表不同程度的疼痛:0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为:0为无痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛。

1.3.2 睡眠满意度

根据睡眠满意度（SS）调查:得分0为失眠，10为无睡眠障碍。两组患者分别根据主观感觉对自身睡眠情况进行评分。

1.3.3 疼痛改变百分率

观察两组患者术后3d计算疼痛改变百分率。疼痛改变百分率＝（疼痛强度记分改变值／治疗前疼痛强度记分值）×100%[4]。根据患者的对疼痛的主观感受来确定基线和各治疗阶段的疼痛强度NRS评分值，计算疼痛改变百分率来衡量患者疼痛缓解情况。中度疼痛（NRS评分4～6分）的患者缓解情况中，疼痛改变百分率在＜20%的为“无效”，20%～＜35%之间的为“较小改善”，35%～＜45%之间的为“较大改善”，≥45%为“极大改善”。重度疼痛（NRS评分7～10分）的患者缓解情况中，疼痛改变百分率在＜20%的为“无效”，20%～＜44%之间的为 “较小改善”，44%～＜56%之间的为“较大改善”，≥56%为“极大改善”。

1.3.4 休斯顿疼痛情况调查表[5]

该量表根据对控制或减轻疼痛方法的满意度、对控制疼痛的教育的满意度、总体满意度三个方面，分支内容包括:疼痛的减轻、护士对疼痛的护理、作为一个疼痛患者所受到的关注程度、当您要求止痛药，护士反应的快慢程度、对疼痛所受到的所有照料、用止痛药控制疼痛程度的教育、使用非药物止痛疗法的教育、止痛药可能引起的副作用的教育、将疼痛存在告知护士的重要性教育。分别进行评分，各项目0分为不满意，10分为非常满意，两组患者根据对我科进行规范化综合疼痛护理干预的满意度进行评分。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 14.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗康复情况

两组患者术后均康复出院，未出现切口感染、直肠阴道瘘、盆腔脓肿等并发症，观察组平均住院天数为（4.9±1.3）d，对照组平均住院天数为（5.0±1.5）d，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者术后3 d的NRS评分对比

两组患者术后3 d的NRS评分结果见表1。由表1可知，观察组术后3 d内疼痛NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组患者术后2、3 d的NRS评分与术后1 d的NRS评分比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），可见观察组进行规范化疼痛干预能有效降低PPH术后疼痛。

2.3 两组患者术后3 d内平均睡眠满意度对比

两组患者术后3 d内平均睡眠满意度对比见表2。由表2可知，观察组术后3 d睡眠满意度值均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），观察组患者术后2 d、两组患者术后3 d平均睡眠满意度与术后1 d平均睡眠满意度比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），可见观察组进行规范化疼痛干预能有效提高患者睡眠质量。

表1 两组患者术后3 d的NRS评分对比（分，±s）

表1 两组患者术后3 d的NRS评分对比（分，±s）

注:与本组术后1 d比较，*P<0.05

组别 术后1 d 术后2 d 术后3 d观察组（n=150）对照组（n=150）t值P值4.2±1.35.6±0.52.1070.0323.3±0.6*4.1±1.2*2.3770.0172.2±0.4*3.0±0.7*2.5400.012

表2 两组患者术后3 d平均睡眠满意度对比（分，±s）

表2 两组患者术后3 d平均睡眠满意度对比（分，±s）

注:与本组术后1 d比较，*P<0.05

组别 术后1 d 术后2 d 术后3 d观察组（n=150）对照组（n=150）t值 P值5.4±2.14.5±1.72.2370.0306.5±1.3*4.9±2.32.7520.0077.2±0.9*5.2±1.5*2.8790.003

2.4 两组患者术后3 d疼痛缓解程度

两组患者术后3 d疼痛缓解程度见表3。由表3可知，观察组患者的有效疼痛缓解率为92.7%，对照组患者的有效疼痛缓解率为81.3%，差异有统计学意义 （χ2=5.97，P=0.019）。

表3 两组患者术后3 d疼痛缓解程度[n（%）]

2.5 两组患者术后休斯顿疼痛情况调查表满意度评价

两组患者术后休斯顿疼痛情况调查表满意度评价见表4。由表4可见，经规范化疼痛干预，观察组患者对控制或减轻疼痛方法的满意度、对疼痛控制教育的满意度、疼痛控制总体满意度均高于对照组患者，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。

表4 两组患者术后休斯顿疼痛情况调查表满意度得分评价（分，±s）

表4 两组患者术后休斯顿疼痛情况调查表满意度得分评价（分，±s）

组别 对控制或减轻疼痛方法的满意度对疼痛控制教育的满意度疼痛控制总体满意度观察组（n=150）对照组（n=150）t值 P值8.7±1.07.2±1.95.3690.0418.3±0.86.9±2.05.8470.0378.5±1.77.1±1.85.6220.039

3 讨论

痔疮是临床上的多发病，根据其发展过程临床上分四期，Ⅲ、Ⅳ期应及时进行手术治疗，传统的手术方式以外剥内扎术为主，但由于患者术后疼痛剧烈、易出血、愈合慢、并发症多等缺点，近年来逐渐被PPH所取代。PPH手术主要是使用痔疮切割吻合器环形切除肛周松弛的黏膜组织，吻合黏膜下断层，从而达到上提脱垂的肛垫的目的，具有切口创伤小、疼痛轻、出血少、住院时间短、并发症发生率低等优点。但毕竟是侵入性手术，仍然会对患者造成疼痛，因而如何先针对PPH术后疼痛建立一个规范而系统的疼痛干预模式，再在临床上进一步推广就成为本研究的课题。

国际疼痛研究协会 （international association for the study of pain，IASP）将疼痛定义为 “一种不愉快的主观感受，伴有组织损伤和应激的情绪反应”[6]。美国疼痛专家麦加福利曾说:“疼痛是经历过疼痛的患者对他所做的任何陈述、疼痛所发生的时间是患者所提及的任何时间。”疼痛作为第五生命体征近年来逐渐引起重视，疼痛护理是临床医学领域一项重要的新兴课题，在部分发达国家，疼痛已经列入护理教育的课程，并将疼痛控制的满意程度作为医疗护理质量管理的重要标准之一。国外对疼痛的护理干预已经从简单的护理控制发展成为规范化的、系统的疼痛管理和疼痛评估体系，从单纯的药物镇痛发展成为以麻醉医生为主，转变成为以护士为基础，专科医师和麻醉医师共同指导，个性化镇痛治疗等的疼痛管理模式。这种模式通过联合护理临床流程中的人文、技术、信息等综合要素发挥作用，其中临床护理人员在其中起到贴近和满足患者实际需求、评估患者疼痛状态、实施临床医嘱和护理措施、指导患者康复治疗的中心位置的作用[7]。

在临床护理模式的建立中，国内以长海医院的建立的三级监控网络较为完善[8]，包括疼痛管理委员会、疼痛质控小组、各病区质控员三级监控机制，形成一个严密而完善的疼痛护理管理网络，层层负责。疼痛管理委员会需要定期评估和检查各小组工作，制定疼痛解决方案，并组织学术活动宣讲疼痛护理知识；疼痛质控小组将疼痛护理管理区分为慢性疼痛和急性疼痛两个方向制定指控工作流程和标准，及时发现问题，解决问题；各病区质控员则实际参与到疼痛干预知识的健康宣教、疼痛实际护理干预的学习和实施中，切实照章落实管理制度。最终在临床科室中建立根据自身科室患者情况的规范化疼痛干预模式，主要从疼痛评估、疼痛干预措施、疼痛干预效果评价及患者满意度三个层次，制定系统而规范的临床疼痛干预流程，目前比较完善的模式有骨科无痛病房，而近年来我科也根据PPH术后患者疼痛护理上展开研究工作，已经制定了规范化疼痛干预模式。

在疼痛程度评估手段的选取上，目前国内用的比较多的主要是主观疼痛评估方法，主要有三种:①主要根据主诉疼痛的程度分级法（VRS），0 级:无疼痛。Ⅰ级（轻度）:有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠无干扰。Ⅱ级（中度）:疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。Ⅲ级（重度）:疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。②数字分级法（NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为:0为无痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛。③Prince-Henry评估法 ，Ⅰ级为咳嗽时没有疼痛；Ⅱ级为咳嗽时伴有疼痛；Ⅲ级深呼吸时即有疼痛，平静时没有疼痛；Ⅳ级为平静时有疼痛，可忍受；Ⅴ级:平静时疼痛剧烈，难以忍受[9]。客观测定法目前运用较少，主要是通过监测生命体征、呼吸方式、肌肉紧张情况及掌心有无出汗等生理指标对患者疼痛进行评定。我院神经外科目前采用NRS疼痛评估方式能较好地进行量化评定和统计分析。

规范化疼痛干预措施的实施是一个系统工程，既包括入院后的健康教育，对手术方式、并发症、麻醉方式、疼痛评估方式的普及宣讲，患者术前紧张、焦虑情绪的心理干预，也包括术后规范地进行疼痛评估，结合患者主诉，合理选择疼痛干预方式，必要时合理使用镇痛剂，并结合患者疼痛评估结果、睡眠满意情况等及时调整干预方案，最终贯穿至患者治愈出院[10]。整个过程能否达到预期效果，能否提高患者对疼痛干预治疗效果的满意度，主要取决于护理人员对于临床疼痛干预有没有一个全面的认识，对疼痛干预措施的掌握情况，以及能否熟练、全面、耐心地实施规范化措施。任何一个环节上出现问题，就可能产生医患矛盾，影响患者临床疼痛干预的认识和态度，以及最终的干预效果。本研究发现，经过规范化疼痛干预，患者的平均住院时间虽然没有差异，但经过测定术后3 d每天的NRS评分值、平均睡眠满意度、疼痛缓解程度以及休斯顿疼痛情况调查表满意度情况，观察组患者情况明显优于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。

但在研究过程中发现，PPH术后疼痛护理的开展仍然有很大的实际困难，从医护人员的角度上主要有以下几点:①临床医护人员疼痛知识匮乏[11-12]，首先是恐惧“成瘾”，麻醉药是术后止痛的主要药物，研究表明患者使用阿片类镇痛药治疗疼痛的成瘾率极低，小于1%，而在临床工作中，担心麻醉药成瘾是直接影响疼痛有效控制的主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给患者使用止痛药，患者不想用、尽可能不用或少用的观念普遍存在。其次，麻醉药的使用还存在医护人员对麻醉药品极量不清楚、处方错误、给药不及时等临床失误。②疼痛评估不重视、不准确、不及时:疼痛评估没有建立一个规范的护理常规程序，护士会常规地监测术后患者的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏护理常规层面上的认识，未引起医护人员高度重视。③疼痛评估方法使用不正确:在临床实践中，医护人员不能正确选择和使用疼痛评分工具，而且还存在对疼痛评估工具的过于依赖，患者的临床疼痛评估主要是依据患者主观感觉来确定的，有时患者个体对疼痛的感知觉不同从而造成对疼痛的误判，所以假如在临床疼痛评估中，以疼痛评分是评估患者疼痛的唯一标准，忽略对患者进行包括生理、行为、功能等诸多方面进行综合评估，将不能准确评估患者疼痛状况，从而阻碍有效疼痛控制的开展。④疼痛管理团队职责不清，制度难落实[13-15]。疼痛管理中护理人员由于对疼痛护理知识缺乏认识，在实际实施上很容易单纯当做医嘱来实施，很多项目的重要性不被认识就很容易忽略过程走形式，同样不能系统、全面地对患者进行疼痛知识宣教。

由此可见，在实施疼痛护理干预的过程中，首先是要对患者疾病相关知识以及疼痛护理的知识要有一个全面细致的了解；其次要在院内及科室内建立一个完善的规范化疼痛干预模式及临床护理流程，形成临床护理常规，形成制度，广泛开展教育，确保落实[16]；最后在实施的过程中要注意加强护理人员疼痛知识培训，包括对疼痛评估方式、干预手段的培训，确保护理人员在落实上不打折扣[17-18]。如何将这些方面落到实处便是我们下一步继续研究的课题。

总之，疼痛是一个世界级难题，现今对疼痛知识和临床干预手段的认识还远远不够，疼痛控制的课题还任重道远，希望广大医护人员共同努力，战胜疼痛。

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