健康促进结合心理辅导对社区高血压防治效果的评价

2013-09-17蔡理荣陈兴亮卢卫国

中国医药导报 2013年25期

蔡理荣陈兴亮卢卫国

1.广东省佛山市顺德区伦教医院急诊科，广东佛山 528308；

2.广东省佛山市顺德区伦教医院社区卫生服务站，广东佛山 528308

大量研究表明，精神障碍与躯体疾病之间存在着复杂且重要的关系，两者之间的相互影响或共存可增加治疗的难度，多数高血压患者伴有程度不等的焦虑症状，并以恶性循环的方式促使疾病恶化[1]。由于高血压病的发生与心理因素密切相关，已有专家提出将其归入心身疾病的范畴。本研究以伦教社区的高血压患者为对象，在健康促进的基础上，结合定期的心理辅导，进行综合的干预，通过干预后对社区居民高血压病的知识、信息、行为进行调查，了解综合干预后高血压病的社区防治情况，为顺德地区实现高血压患者“诊治在医院，管理在社区”的管理模式提供依据，现将结果报道如下:

1 对象与方法

1.1 调查对象

按照高血压病诊断标准，采用随机抽样的方法，在佛山市顺德区伦教镇6个居民区中随机抽取原发性高血压患者200例，均在服药治疗中，其中，男110例，女90例，性别比为 1∶0.82；平均年龄为（66.3±13.6）岁，60 岁以上者占93.5%；文化程度:小学及以下27人，占13.5%，初中106人，占53.0%，高中43人，占21.5%，大学及以上24人，占12.0%。

1.2 研究方法

对200例研究对象进行健康促进结合心理辅导的综合干预，定期随访并观察2年（2011～2012年）；在综合干预前后采取统一设计的调查表进行问卷调查，调查表内容包括一般情况、高血压相关知识、高血压相关生活方式等，综合干预前后采用汉密尔顿焦虑量表进行焦虑情况评价。

1.3 干预方法

1.3.1 加强社区卫生队伍的培养与建设辖区内的全科医生、社区护士均通过专业培训。医院有稳定的培训制度，定期加强培养从而提高他们的业务和素质水平，同时医院还为他们定期提供一个继续教育和互动交流的平台。

1.3.2 社区居民建立健康档案分6个居民区成立管理团队参与课程实施，为全体居民建立健康档案，定期为高血压患者测量血压、调整服药量、设定治疗方案、制定合理的运动方案、调整合理的膳食结构、每月进行健康教育的大课宣教等综合干预。

1.3.3 开展团体的心理辅导每季在专业的心理咨询师指导下开展团体心理辅导。通过团体内人际交互作用，促使个体在交往中观察、学习、体验，认识自我、探索自我、调整改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以促进良好的适应与发展的过程，最终使患者了解自我，减轻焦虑。

1.4 评价指标

①血压、血脂；②高血压相关知识知晓情况；③高血压相关行为情况；④汉密尔顿焦虑量表评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 综合干预前后患者血压值比较

对高血压患者实施综合干预后，患者血压平均值均较干预前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 综合干预前后患者血压值比较（mm Hg，±s）

注:1 mm Hg=0.133 kPa

时间收缩压舒张压干预前干预后P值153.50±18.00130.95±13.56＜0.0583.46±11.0569.21±9.30＜0.05

表2 综合干预前后患者三酰甘油、总胆固醇值水平比较（mmol/L，±s）

时间三酰甘油总胆固醇干预前干预后P值2.39±0.281.58±0.26＜0.056.27±0.654.78±0.62＜0.05

2.2 综合干预前后患者三酰甘油、总胆固醇水平比较

综合干预后高血压患者认识到了血脂、胆固醇对高血压病的影响，在主动要求服用降脂类药物的同时，不良生活习惯、饮食习惯也逐渐改变。实施干预措施后，患者三酰甘油、总胆固醇水平较干预前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

2.3 干预前后患者高血压相关知识知晓情况比较

由统一培训的调查人员采用自行设计的高血压知识综合调查表进行问卷调查，干预后社区居民高血压知识平均得分较干预前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。调查中发现，学历在高中及以上水平的患者干预前后的高血压相关知识得分提高最为明显，由干预前（69.8±3.4）分上升至干预后（96.7±5.7）分；初中及以上学历者干预后高血压相关知识及格率达100%；在小学及以下学历的27人中，全部在干预后能对“高血压对身体有害”、“食盐过多会得高血压”、“吸烟饮酒对高血压病不好”、“定期锻炼对降压有好处”、“高血压病需要长期服药治疗”5个方面知晓；但在“高血压产生的原因”、“心理与高血压的关系”、“血脂与胆固醇与高血压的关系”、“高血压的危害”方面虽进行了积极地干预但收效甚微，干预后仍有4人（为文盲）考试不合格。

2.4 综合干预前后高血压患者相关行为改变情况

综合干预后吸烟率为16.0%，较干预前17.0%无显著性降低（P>0.05）；干预后仍有6.0%的居民喝酒，但饮酒率较干预前16.0%有显著性下降；干预后参加体育锻炼者占56.5%，比干预前的20.5%有显著提高；95.5%的患者干预后坚持服药，与干预前（49.0%）比较，差异显著；干预后定期监测血压者占96.5%，比干预前的34.0%显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表4。

2.5 综合干预前后高血压患者的焦虑情况比较

综合干预后患者汉密尔顿焦虑量表评分较干预前下降，心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、植物神经系统症状、感觉系统症状评分均明显下降（P<0.05），其中，对高血压病的恐惧和无奈感由干预前的68.1%下降至12.5%，保持乐观情绪者由23.9%上升到76.8%。见表5。

3 讨论

佛山市顺德区伦教镇地处珠三角中心，是我国经济较发达的地区，是顺德开展社区服务较早的示范片区。在伦教镇辖区内共有6个居民区，常住人口约18万。中国居民营养与健康状况调查报告中指出，我国成人高血压患病率为18.8%[2]，按此计算伦教镇高血压病患应约3.4万人，而在开展本研究前，通过伦教医院慢病报告的高血压病患不足2万例，高血压病检出率低的现象非常明显。早几年在顺德区伦教地区已非常注重对高血压病的宣传和教育，同时社区卫生服务也广泛开展，政府投入日趋增加，尽管付出了很大的精力和心血，但从前期实施情况来看，社区高血压病管理仍属于医生对患者单向管理模式，缺乏患者的参与，这跟早期的执行力度不够、基本医疗和保障服务的不到位、上门服务流于形式等有关。做好高血压人群防治工作，关键是提高“三率”水平，而提高“三率”关键在基层，在社区卫生服务机构[3]。伦教政府及医院重视社区卫生的服务，采取一系列的措施进一步落实各种慢病防治工作，包括:①社区卫生服务中心独立动作；②对社区医生制定了更加严谨的绩效考核制度；③社区卫生服务站改变了以往的医疗模式，以基本公共卫生服务为主；④改变医生对患者单向管理模式，由被动变主动。这一系列的措施提高了社区服务的综合能力，同时在健康促进的基础上利用心理学团体辅导的方法进行综合干预，调动患者广泛参与，让患者由被动接受管理逐步转变为主动参与管理，是社区高血压病管理的好方法[4-5]。

表3 综合干预前后高血压相关知识得分比较（分，±s）

时间高血压产生的可能原因高血压的危害了解自己的血压高血压是终身性疾病高血压的并发症干预前干预后P值53.5±3.670.2±5.6＜0.0561.8±3.984.5±6.3＜0.0560.3±3.880.6±6.1＜0.0560.3±3.883.7±6.2＜0.0555.6±3.776.3±5.8＜0.05盐与高血压的关系血脂与血压的关系吸烟及酗酒的危害高血压与体育锻炼心理与高血压高血压的治疗38.2±3.295.3±6.9＜0.0153.6±3.671.2±5.6＜0.0586.3±6.593.0±6.8＜0.0572.3±5.795.0±6.8＜0.0518.6±2.176.9±5.8＜0.0172.8±5.691.8±6.7＜0.05

表4 综合干预前后高血压患者相关行为比较[n（%）]

表5 综合干预前后高血压患者汉密尔顿焦虑量表评分比较（分，±s）

时间总分心血管系统症状呼吸系统症状胃肠道症状植物神经系统症状感觉系统症状干预前干预后P值12.37±1.225.46±0.91＜0.052.58±0.650.67±0.06＜0.052.16±0.610.58±0.05＜0.052.39±0.630.78±0.07＜0.052.89±0.670.93±0.09＜0.052.31±0.630.32±0.03＜0.05

高血压病是受多方面多因素综合影响的慢性高发病，同时高血压发病机制复杂，多种因素会对高血压的发生、发展和病情产生重要影响，治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管各种并发症的发生和患者死亡的总体危险[6]。因此，应在治疗高血压的同时，积极干预所有其他的可逆性的心血管危险因素（如吸烟、血脂异常、肥胖等），并合理处理同时存在的各种临床情况[7]。综合考虑到高血压病患者往往伴有不同程度的情绪障碍，因此单纯药物降压治疗，而不考虑患者的心理因素，降压效果往往不理想。目前高血压的非药物防治方法很多，包括有饮食治疗、心理治疗、体育疗法、行为治疗、生物反馈疗法以及中医疗法等。以上治疗方法通常需要综合使用、全面关注，这样才能有利于社区高血压病患者的不良生活方式转变，达到有效降压的目的。目前这种服务模式有助于患者与医护人员形成互动关系，并获得一对一的个性化教育，这将大大提高健康教育效果和依从性[8-10]。本研究结果显示，在社区高血压病防治中，积极的心理辅导既可减轻患者对高血压病的焦虑、恐惧心理，同时也可加强高血压患者对高血压病知识的学习，形成了一个较好的良性环过程。

随着心身医学的发展，各学科的医师逐渐认识到焦虑等精神因素对各种躯体疾病的影响，尤其是对高血压病因的研究中得出焦虑情绪是高血压发生、发展的一个独立危险因素，其发生机制为焦虑可引起交感神经张力增高，儿茶酚胺、肾素和肾上腺皮质激素、血管紧张素Ⅱ产生增多，使血管收缩血液黏稠度增加，引起血压升高[11]。而对高血压患者来说，随着心理压力的减轻可以使全身肌肉放松，血管舒张血压降低，同时在定期的心理辅导中患者学会向朋友倾诉，释放内心积压的不良情绪，有助血压的降低[12]。本研究2年来（2011～2012年）通过对辖区高血压患者开展健康教育、指导健康生活方式、规范化治疗、定期进行随防、定期开展团体心理辅导的综合干预，收到了较好的效果，尤其是在传统的健康促进的基础上结合积极心理辅导大大降低了患者对高血压病的恐惧、焦虑心理，增进了患者治疗中的合作，调动了整个家庭的防治意识，帮助患者树立健康信念，提高患者治疗的依从性，改善不良生活方式，有效地控制血压，减少并发症的发生，提高了患者的生活质量。

综上所述，本研究将健康促进结合心理辅导运用到社区高血压健康管理中得到了初步成效，值得推广。

[1]张天申，孙丽娟，马会斌.62例原发性高血压病患者的心理健康状况及个性特征分析[J].中国全科医学，2002，5（11）:898-899.

[2]《中国高血压防治指南》（基层版）编撰委员会.中国高血压防治指南（2009年基层版）[M].北京:人民卫生出版社，2010.

[3]中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南[J].高血压杂志，2000，8（1）:103-112.

[4]刘露，刘宁，李美月，等.对社区高血压人群实施双轨道互动干预的实践与效果[J].内科，2012，7（6）:616-619.

[5]张骏.社区高血压管理临床路径实施与完善[J].中国医药科学，2012，2（3）:186-188.

[6]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010年修订版）[M].北京:人民卫生出版社，2010.

[7]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南[J].中华心血管病杂志，2011，39（1）:3-23.

[8]李秀兰，杨珺，韩铮铮，等.北京市德胜社区高血压患者规范化管理依从性分析[J].中国全科医学，2008，11（6）:1110.

[9]赵英艺，姜喜，何文真，等.高血压社区管理现状及策略[J].内科，2012，7（5）:557-559.

[10]张文风，张培信.抗焦虑治疗对降压药效果的影响[J].中国康复，2003，18（3）:153.

[11]洪名花.护理干预对社区高血压患者遵医行为的影响[J].中国医药科学，2012，2（6）:100-101.